25 дкс: Септик ДКС-25 — купить в Москве, монтаж, отзывы, цена 40000 руб.

Держатель оцинкованный односторонний. д.25 — 26мм

Технические характеристики Держателя оцинкованного одностороннего, д.25 — 26мм ДКС(DKC) 53344

Климатическое исполнение — УХЛ 1.
Соответствие нормам — ТУ 2248-012-47022248-2009.
Климатическое исполнение — УХЛ 1.
Соответствие нормам — ТУ 2248-012-47022248-2009

• Материал Сталь
• Модель/исполнение Однолапковая (1-сторонняя)
• Цвет Естественный цвет
• Ширина 0.0324 м.
• Тип крепления Отверстие под винт/шуруп
• Высота 0.0162 м.
• Глубина 0.04875 м.
• Защитное покрытие поверхности Непрерывное холодное цинкование
• Тип изделия/компонента Скоба монтажная
• Вес 0.0073 кг.
• Номин. диаметр 26 мм
• Диаметр (диапазон) 25..26 мм
• Крепление Винтовое
• Исполнение Однолопастное
• Стойкость к ультрафиолету Устойчив (в соответствии с ГОСТ Р 20.57.406-81, метод 211-1)
• Тип изделия Скоба
• Материал изделия Сталь
• Дополнительная информация Непрерывное холодное цинкование
• Тип монтажа Отверстие под винт/шуруп
• Климатическое исполнение УХЛ 1
• Сертификат соответствия ТУ 2248-012-47022248-2009
• Диаметр с 25 мм
• Диаметр по 26 мм
• Количество кабелей/труб 1

Сертификаты товара

• Сертификат соответствия
• Сертификат пожарной безопасности
• Экспертное заключение
• Экспертное заключение
• Сертификат пожарной безопасности
• Сертификат пожарной безопасности
• Сертификат пожарной безопасности
• Сертификат пожарной безопасности
• Сертификат пожарной безопасности
• Сертификат пожарной безопасности
• Отказное письмо

DKC Кабель-канал TA-EN 25*30 (дл.2м) ДКС 00323 (72 в упак.)

«In-liner Classic» – миниканалы и кабельные короба

00323 DKC

00323

Характеристики

Защитное покрытие поверхности Прочее

Вид/марка материала Поливинилхлорид (ПВХ)

Материал Пластик

Тип крепления Защелкивание

Ширина, мм 25

Прозрачный Нет

Высота, мм 30

Номер цвета RAL 9016

Длина, мм 2000

Полезное сечение, мм² 568

С канальным соединителем Нет

С фиксатором для кабеля Нет

Защитная пленка Нет

Тип крышки Съемная (отделимая)

Цвет Белый

Ширина 25

Высота__ 30

Защитное покрытие поверхности Прочее

Тип крышки Съемная (отделимая)

Вид/марка материала Поливинилхлорид (ПВХ)

Длина 2 000

Материал Пластик

Тип крепления Защелкивание

С фиксатором для кабеля Нет

С канальным соединителем Нет

Полезное сечение 568

Защитная пленка Нет

Поставляется на катушке/в рулоне Нет

Прозрачный Нет

Номер цвета корпуса RAL 9 016

Цвет Белый

GTRPA-25 ДКС / DKC Кабельная оплетка из полиамида 25-40мм

The store will not work correctly in the case when cookies are disabled.

Скорее всего в вашем браузере отключён JavaScript. For the best experience on our site, be sure to turn on Javascript in your browser.

Мы используем cookies, чтобы обеспечить наилучшее обслуживание. В соответствии с новой директивой электронной конфиденциальности, мы должны попросить вашего согласия, чтобы установить cookies. Подробнее.

Разрешить Cookies

• Главная
• GTRPA-25 ДКС / DKC Кабельная оплетка из полиамида 25-40мм
• GTRPA-25 ДКС / DKC Кабельная оплетка из полиамида 25-40мм

• Артикул товара

  52DGTRPA25

• Производитель

• Код товара производителя

  GTRPA-25

Показать все характеристики

157,80 ₽

Розничная цена за м

Отправьте нам ссылку на этот товар в другом магазине, и мы ответим вам на вашу электронную почту

• Артикул товара

  52DGTRPA25

• Производитель

• Код товара производителя

  GTRPA-25

Гофра 25 мм – цена за метр

В нашем интернет-магазине гофрированные трубы диаметром 25 мм можно купить на выгодных условиях опта или в розницу. Продукция применяется для соединения распределительных коробок между собой и с распределительными щитками. Одиночная прокладка может быть выполнена: скрытым, полускрытым и открытым способами. Внутренний диаметр гофры d25 (Ду 25) составляет примерно 18,3 мм и позволяет протянуть 5 проводов сечением 2,5 мм².

Трубы задействуют при прокладке компьютерных, телефонных, телевизионных сетей, работающих при электрическом напряжении переменного или постоянного тока (максимально 1000 вольт). При этом провода, протягиваемые в гофре, должны быть изолированными.

Преимущества использования

• Гофру удобно хранить и перевозить.
• Имеется специальный зонд для удобства протягивания проводов.
• Малый вес позволяет не выполнять дополнительное усиление мест монтажа.

Гофрированные трубы 25 мм, представленные в нашем каталоге, предлагается заказать по приемлемым ценам для соединения главной распределительной коробки с центральным распределительным щитком. Прокладку коаксиальной сети также рекомендуется производить с помощью трубы данного размера.

Свойства материала

• огнестойкость;
• устойчивость к коррозии;
• неподверженность гниению;
• длительный срок службы;
• противостоит агрессивным факторам внешней среды;
• устойчивость к механическим повреждениям;
• безопасность и экологичность материала.

Гофра легко монтируется, обеспечивает надежную защиту проводки при температурных перепадах, обладает высокой химической стойкостью. Если кабель испорчен, произвести его замену не составит труда. Благодаря легкому весу обеспечивается простая транспортировка материала. Труба не проводит электричество. При усадке здания провода в таких трубах не деформируются, что позволяет избежать разрыва. Конструкция отлично защищает от влаги.

У нас вы можете недорого купить гофрированные трубы диаметром 25 мм, постоянным клиентам предоставляются скидки на покупки, периодически проходят распродажи. Наши специалисты помогут с выбором материала, проконсультируют относительно правильного монтажа

Создание внутренних коммуникаций на основе гофры позволяет пользоваться периодически сменяемой проводкой в течение всего срока эксплуатации строения. Для уточнения стоимости гофрированных труб 25 мм в диаметре предлагаем обратиться к нашему прайс-листу, по телефону вы можете заказать доставку товара с нашего склада в Москве.

Технические и эксплуатационные характеристики гофротрубы 25 мм

DKC / ДКС 6330-25 Коробка ответвительная алюминиевая

В интернет-магазине РИТМ-ИТ Вы можете получить «DKC / ДКС 6330-25 Коробка ответвительная алюминиевая» по небольшой цене. В текущей карточке можно ознакомиться с техническими характеристиками этого товара. Цена включает НДС. Для получения дополнительных сведений обращайтесь к нашим менеджерам по номеру телефона 8 800 100-76-17. Если вы уже выбрали подходящий товар, или по почте, и сотрудники оперативно свяжутся для его подтверждения. Если Вы ещё не определились с моделью, то сможете получить консультацию от специалиста. «DKC / ДКС 6330-25 Коробка ответвительная алюминиевая» отличается высоким качеством. Все товары из каталога можно оплатить любым удобным способом. Мы предоставляем хорошие скидки на крупные заказы. На все товары распространяется официальная гарантия от вендора. Если вы не нашли на портале требуемый продукт, то его наличие можно уточнить. Мы находимся в Москве и доставляем продукцию по всей территории России. В Москве возможно получить товар из точки самовывоза или заказать быструю доставку курьером. По РФ мы доставляем товары транспортными компаниями. Мы предоставляем полный набор сопроводительных документов для заказчика.

Работаем с любыми способами оплаты: принимаем наличные, предоплату и предоставляем кредит. Наш товар доставляется в любую точку России. Мы работаем с крупнейшими перевозчиками, которые доставят Ваш заказ быстро и надежно. Доставка по Москве зависит от стоимости и весогабаритов заказа. Возможна бесплатная доставка, условия обсуждаются с менеджером. Все цены указаны в рублях и включают НДС 20% (кроме лицензий на ПО). Работаем как с бумажными документами, так и с электронными через ЭДО.

Вы можете самостоятельно произвести оплату на сайте. После оформления заказа и одобрения его менеджером Вам будут предложены следующие варианты оплаты:

КД-25

Железобетонный коллектор — сборная конструкция, используемая для прокладки подземных коммуникаций и состоящая из нескольких элементов. Производятся все элементы из тяжелого бетона класса В22.5 (М300) с использованием стержневой гладкой арматуры класса АI и рифленой арматуры класса АIII. Каждый отдельный элемент имеет специальный стальной каркас, покрытый защитным слоем сверхпрочного бетона для обеспечения сохранности конструкции в условиях агрессивной среды.

При прокладке подземных коммуникаций предъявляются особые требования к герметичности и надежности конструкции. Поскольку все коммуникации расположены под землей, преимущественно в городской черте, компоненты системы испытывают на себе огромную нагрузку. Во внимании должен быть фактор окружающей среды — железобетонные изделия должны обеспечить надежную защиту от внешних негативных факторов, таких как грунтовые воды, климатические воздействия, агрессивно действующие вещества, давление почвы и вибрации от транспорта. Для защиты от негативных факторов все элементы после монтажа проходят гидроизоляционную обработку. Стыковка элементов выполняется с помощью технологических пазов, что обеспечивает качественную герметизацию.

Конструкция подземного коллектора состоит из днища (КД), плит перекрытия (КП), стеновых блоков (КС, КУ) и балок (ДБ, КБ). Помимо основных элементов, в строительстве коллекторов могут быть использованы фундаментные опорные подушки, стаканы и бетонные колонны.

Подробную информацию о том, какие элементы понадобятся для Вашего проекта, можно получить у экспертов компании «ДСК-Столица». Они с радостью ответят на все Ваши вопросы!

Все элементы коллектора изготавливаются из марок тяжелого бетона, который устойчив к температурным воздействиям, влаге, коррозии и имеет специальное защитное покрытие. Для усиления прочности и надежности конструкции применяется стержневое армирование. Изделия проходят строгий технологический контроль и подвергаются испытаниям на предмет соответствования стандартам ГОСТ. Продуманность конструкции гарантирует специалистам легкий и удобных доступ при проведении технических и ремонтных работ.

Элементы коллекторов

В состав коллекторной системы входят балки, плиты, стеновые и угловые блоки. Часть этих изделий носит универсальный характер и используется в коллекторах различных типов. Отличие заключается только в типоразмерах этих элементов.

В качестве основания конструкции используются плиты КД (днище коллектора). Их задача — создать прочную, герметичную основу для всего сооружения и сохранить его целостность, так как на дно коллектора приходится основная часть всей нагрузки. Изготавливаются плиты КД из тяжелого бетона класса В22.5 (М300) и армируются высококачественной стальной решеткой. Критерий морозостойкости бетона равен показателю F200, а критерий водонепроницаемости равен показателю W6. Все изделия имеют одинаковую ширину — 2080 мм. Длина и высота варьируются. Плиты оснащены арматурными выступами для надежного сцепления с другими элементами конструкции. Габариты днища оптимально подходят к стеновым блокам (КС и КУ), с которыми оно стыкуется. Необходимая модификация днища подбирается в зависимости от конечных габаритов возводимого коллектора.

Стеновые блоки коллектора КС обладают высокими прочностными характеристиками и способны выдержать температурные перепады, избыточное давление почвы и движение грунта. Монтируются они на днище коллектора и служат основанием для плит перекрытия КП. По форме напоминают перевернутую букву «Г», выступающая часть которой исполняет роль опорной подошвы. Для обустройства углов коллектора используются угловые блоки маркировки КУ. Эти универсальные элементы позволяют значительно ускорить процесс возведения всей конструкции.

Плиты перекрытия коллектора КП создают необходимую жесткость и долговечность конструкции, а также отвечают за герметичность камер. Они используются для предотвращения несчастных случаев, защиты коллекторных камер от избыточного давления грунта, обустройства переходных тоннелей и входов. Монтируются на стеновые блоки и перекрывают собой короб коллектора. Плиты постоянно находятся в агрессивной среде, поэтому оптимально себя чувствовать в таких условиях им позволяет только высокопрочный и долговечный бетон класса В22.5 (М300).

Существуют два вида модификации плит — с отверстием и без. Выбор конкретной позиции зависит от технических требований проекта. При производстве плит используется тяжелый бетон, состав которого оптимизирован для использования, возведения и эксплуатации гидротехнических сооружений. Особенность эксплуатации коллекторов заключается в том, что конструкция расположена глубоко под землей и подвержена избыточному давлению почвы и воздействию грунтовых вод.

Доборные балки ДБ используются вместе с коллекторными балками КБ и предназначены для наращивания необходимой высоты тоннеля. Высокие прочностные характеристики изделия обеспечивает железобетонная основа, не поддающаяся воздействию агрессивной среды и механическому давлению. Высокие показатели водонепроницаемости, морозостойкости, а также сохранение изначальных характеристик вне зависимости от характера и степени нагрузок, позволяют использовать железобетонные балки на большой глубине, что особенно актуально вблизи плотно застроенных районов и автомагистралей.

Балки коллектора КБ предназначены для увеличения несущей способности конструкции и соединения тоннеля с другими частями подземных коммуникаций. Благодаря конструкции с монтажными петлями, изделия удобно подгонять друг к другу вплотную, обеспечивая надежную герметичность конструкции. Балки отвечают за прочность всей конструкции, позволяют выдержать высокие механические и температурные нагрузки, а также агрессивное воздействие грунтовых вод, поэтому изготавливаются из тяжелого бетона класса В22.5 (М300) с применением стального каркаса.

Если на страницах нашего каталога Вы нашли не все требуемые изделия, свяжитесь с нашими менеджерами, которые ответят на интересующие Вас вопросы по наличию продукции и помогут подобрать все недостающие элементы, а также проконсультируют Вас по вопросу правильного выбора изделий в зависимости от инженерно-технических задач.

Этапы производства элементов коллектора

• Изготовление стальной сетки, которая закладывается в металлоформу
• Заливка бетонной смеси в металлоформу
• Установка крепежных элементов в бетонную заготовку
• Просушка бетона
• Обрезка лишних торчащих стальных элементов
• Все изделия проходят технологический контроль как во время производства, так и после, на предмет оголения арматуры, расслоения бетона, наличия раковин и пустот. Проверка на прочность лабораторным путем проводится выборочно

Условием пригодности всех элементов коллектора для дальнейшей эксплуатации является наличие технического паспорта (сертификата качества). В нем указывается вся информация о готовом изделии, технические параметры, дата производства, маркировочная формула, морозостойкость и водонепроницаемость бетона. Помимо этого, на боковую поверхность изделий всегда наносятся маркировочные знаки. Наличие технического паспорта является обязательным условием при транспортировке и хранении изделий.

Эксперты компании «ДСК-Столица» всегда на связи и готовы проконсультировать Вас по вопросу правильного выбора элементов коллектора, возможных сроков их изготовления и скорости доставки до объекта! Звоните, узнавайте, заказывайте!

Планета Электрика ГК Электрокомплектсервис (ЭКС) НЭМЗ

 О стабильном развитии компании и высокой репутации говорит её участие в РАЭК (Российская Ассоциация Электротехнических Компаний), а также их совместное вступление в «IMELCO» — одну из самых крупных международных ассоциаций независимых электротехнических организаций в оптовой торговле.    

  За 28 лет своего существования мы выработали продуктивную систему функционирования, которая характеризуется высокой эффективностью и надёжностью. Сейчас главный распределительный центр поддерживает складской ассортимент, в который входит 45 тысяч наименований электротехнических товаров. За рабочие сутки терминалы пропускают свыше ста тонн продукции. Оптимизация функционирования происходит благодаря действию системы управления складом (WMS).
 
  Компания занимается развитием своих сотрудников, проводя регулярные обучающие тренинги, семинары и сессии. Благодаря этому наши специалисты без труда оказывают клиентам информативные консультации о продукции, подбирают оптимальный товар на основе потребностей покупателя.

Мы активно развиваем наш официальный сайт, постоянно улучшая его функционал и качество. Сегодня в нашем каталоге товаров широчайший ассортимент из 600 000 позиций, удобная система аналогов и индивидуальная работа с каждым клиентом. Оформление происходит в минимальные сроки с удобным для Вас местом выдачи заказа.

Геномный тест для лечения рака молочной железы

Leer esta página en español

Существует два типа тестов Oncotype DX:

• Тест Oncotype DX для оценки рецидива груди для людей с ранней стадией инвазивного рака молочной железы, положительного по эстроген-рецепторам и HER2-отрицательного
• Тест Oncotype DX Breast DCIS Score для людей с диагнозом DCIS (протоковая карцинома in situ)

Узнать о:

Что такое геномные тесты?

Геномные тесты анализируют образец раковой опухоли, чтобы узнать, насколько активны определенные гены.Уровень активности этих генов влияет на поведение рака, в том числе на вероятность его роста и распространения. Геномные тесты используются, чтобы помочь принять решение о том, будет ли полезным дополнительное лечение после операции.

Хотя их названия кажутся похожими, геномное тестирование и генетическое тестирование сильно различаются.

Генетическое тестирование проводится на образце вашей крови, слюны или другой ткани и может определить, есть ли у вас аномальное изменение (также называемое мутацией) в гене, которое связано с более высоким риском рака груди.Дополнительную информацию см. На страницах «Генетическое тестирование».

Наверх

Что такое тест на оценку рецидива молочной железы Oncotype DX?

Тест на оценку рецидива груди Oncotype DX анализирует активность группы генов, которые могут влиять на то, как рак груди на ранней стадии может вести себя и реагировать на лечение. Тест Oncotype DX для оценки рецидива груди используется двумя способами:

• , чтобы помочь врачам определить риск у человека ранней стадии эстроген-положительного рака груди, рецидивирующего в части тела, находящейся далеко от груди (отдаленный рецидив).
• , чтобы выяснить, поможет ли человеку химиотерапия

Результаты теста на рецидив груди Oncotype DX в сочетании с другими признаками рака могут помочь вам принять более осознанное решение о том, следует ли проходить химиотерапию для лечения ранней стадии гормоно-рецепторно-положительного HER2- отрицательный рак груди.

Наверх

Кто имеет право на тест на оценку рецидива груди Oncotype DX?

Вы можете быть кандидатом на прохождение теста на оценку рецидива груди Oncotype DX, если:

• вам недавно поставили диагноз инвазивный рак груди I, II или IIIa стадии.
• рак является положительным по рецепторам эстрогена
• рак является HER2-отрицательным
• рак является лимфатическим узлом-положительным или лимфатическим узлом отрицательным (это означает, что вы можете иметь право на тест, независимо от того, находится ли рак в лимфатических узлах)
• вы и ваш врач принимаете решение о химиотерапии

На большинстве ранних стадий, эстроген-рецептор-положительный, HER2-отрицательный рак молочной железы лечат гормональными препаратами, такими как ингибитор ароматазы или тамоксифен, после операции, чтобы снизить риск того, что рак вернется в будущем.Необходима ли химиотерапия или нет, оставалось неизвестным для пациентов и их врачей.

Если вам поставили диагноз рака молочной железы на ранней стадии, эстроген-рецептор-положительный, HER2-отрицательный, тест на оценку рецидива груди Oncotype DX может помочь вам и вашему врачу принять более информированное решение о том, выиграете вы или нет. от химиотерапии.

Наверх

Как работает тест на оценку рецидива груди Oncotype DX?

Тест на оценку рецидива груди Oncotype DX анализирует активность 21 гена, который может влиять на вероятность роста рака и ответа на лечение.

Глядя на эти 21 ген, можно получить конкретную информацию о:

• вероятность того, что рак груди вернется
• , сможете ли вы получить пользу от химиотерапии для лечения ранней стадии инвазивного рака груди

Итак, тест Oncotype DX Breast Recurrence Score является одновременно прогностическим тестом, поскольку он предоставляет больше информации о том, насколько вероятно (или маловероятно) рецидив рака груди, и прогностическим тестом, поскольку он предсказывает вероятность пользы от химиотерапия или лучевая терапия.Исследования показали, что тест на оценку рецидива груди Oncotype DX полезен для обеих целей.

Тест Oncotype DX для оценки рецидива груди присваивает оценку рецидива — число от 0 до 100 — для ранней стадии рака груди. В зависимости от вашего возраста вы и ваш врач можете использовать следующие диапазоны для интерпретации ваших результатов для ранней стадии инвазивного рака.

Для женщин старше 50 лет:

• Оценка рецидива 0-25: Рак имеет низкий риск рецидива.Польза от химиотерапии, вероятно, не перевешивает риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива 26–100: Рак имеет высокий риск рецидива. Польза от химиотерапии, вероятно, будет больше, чем риск побочных эффектов.

Для женщин в возрасте 50 лет и младше:

• Оценка рецидива 0-15: Рак имеет низкий риск рецидива. Польза от химиотерапии, скорее всего, не перевесит риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива 16-20: Риск рецидива от низкого до среднего. Польза от химиотерапии, скорее всего, не перевесит риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива 21-25: Рак имеет средний риск рецидива. Польза от химиотерапии, вероятно, будет больше, чем риск побочных эффектов.
• Оценка рецидива 26–100: Рак имеет высокий риск рецидива.Польза от химиотерапии, вероятно, будет больше, чем риск побочных эффектов.

Вы и ваш врач будете учитывать показатель рецидива в сочетании с другими факторами, такими как размер и степень рака, а также количество рецепторов гормонов в раковых клетках (много или мало). Вместе вы сможете принять решение о том, следует ли вам проходить химиотерапию.

Наверх

Что такое оценка DCIS груди Oncotype DX?

DCIS — наиболее распространенная форма неинвазивного рака груди.DCIS обычно лечат путем хирургического удаления рака (в большинстве случаев лампэктомия). После операции может быть рекомендована гормональная терапия, если DCIS положителен по рецепторам гормонов (в большинстве случаев).

Некоторым женщинам может быть рекомендована лучевая терапия. Врачи не всегда уверены, каким женщинам будет полезна лучевая терапия.

Оценка Oncotype DX Breast DCIS используется:

• , чтобы помочь врачам определить риск рецидива (рецидива) DCIS у женщины и / или риск развития нового инвазивного рака в той же груди.
• насколько вероятно, что женщина получит пользу от лучевой терапии после операции DCIS

Результаты теста Oncotype DX Breast DCIS Score в сочетании с другими функциями DCIS могут помочь вам и вашему врачу принять более обоснованное решение о том, нужна ли вам лучевая терапия.

Наверх

Кто имеет право на тест DCIS для груди Oncotype DX?

Вы можете пройти тест Oncotype DX Breast DCIS Score, если:

• вам недавно поставили диагноз DCIS
• вам делают лампэктомию по удалению DCIS или вам сделали сердцевинную биопсию

Наверх

Как работает тест DCIS для груди Oncotype DX?

Тест Oncotype DX Breast DCIS Score анализирует активность 12 генов, которые могут влиять на вероятность возвращения DCIS в виде другого DCIS или инвазивного рака груди.

Тест DCIS для груди Oncotype DX присваивает DCIS показатель рецидива — число от 0 до 100. Вы и ваш врач можете использовать следующие диапазоны для интерпретации ваших результатов для DCIS:

• Оценка рецидива ниже 39: DCIS имеет низкий риск рецидива. Польза от лучевой терапии, вероятно, будет небольшой и не перевешивает риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива между 39 и 54: DCIS имеет средний риск рецидива.Неясно, перевешивают ли преимущества лучевой терапии риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива выше 54: DCIS имеет высокий риск рецидива, и преимущества лучевой терапии, вероятно, будут больше, чем риски побочных эффектов.

Вы и ваш врач будете учитывать показатель рецидива в сочетании с другими факторами, такими как размер и степень DCIS и количество рецепторов гормонов в раковых клетках (многие vs.немного). Вместе вы можете принять решение о том, следует ли вам проходить лучевую терапию.

Наверх

Страховое покрытие и финансовая помощь для прохождения тестов Oncotype DX

Программа Medicare и несколько других крупных страховых компаний покрывают тесты Oncotype DX. По данным Genomic Health, около 90% застрахованных людей в Соединенных Штатах являются участниками плана, покрывающего эти тесты. Если вы обнаружите, что ваш план не распространяется на тест Oncotype DX, который вам подходит, поговорите со своим врачом; он или она может работать с вашей страховой компанией, чтобы покрыть тест.Если у вас низкий показатель рецидивов и вы и ваш врач решите, что вам не нужна химиотерапия или лучевая терапия, ваша страховая компания может сэкономить гораздо больше, чем стоимость теста.

Genomic Health также запустила программу Genomic Access Program, чтобы помочь вам проверить страховое покрытие и получить возмещение. Если у вас нет или вы не можете обеспечить страховое покрытие, программа Genomic Access Program может вам помочь. Для людей, испытывающих финансовые трудности, а также для тех, кто не застрахован или недостаточно застрахован, доступны различные формы финансовой помощи и планы выплат.Тест Oncotype DX стоит около 4000 долларов. По вопросам, связанным со страхованием и оплатой, звоните по телефону 1-866-ONCOTYPE (1-866-662-6897) или по электронной почте [email protected].

Наверх

Другие геномные тесты

Существуют и другие геномные тесты, используемые для анализа опухолей молочной железы. Чтобы узнать больше, нажмите на ссылки ниже.

• Тест на индекс рака молочной железы используется для прогнозирования риска возникновения лимфоузлов с отрицательными или положительными узлами с одним-тремя положительными узлами, гормоно-рецепторно-положительного рака молочной железы, рецидивирующего через 5–10 лет после постановки диагноза, а также если человек получит пользу от дополнительных 5 лет гормональной терапии.
• Тест EndoPredict используется для прогнозирования риска отдаленного рецидива ранней стадии, гормон-рецептор-положительного, HER2-отрицательного рака молочной железы, который либо является отрицательным для лимфатических узлов, либо имеет до трех положительных лимфатических узлов.
• Тест MammaPrint используется для прогнозирования риска рецидива в течение 10 лет после постановки диагноза рака груди I или II стадии, который является положительным или отрицательным по рецепторам гормонов.
• Анализ сигнатуры прогностического гена рака молочной железы Prosigna (ранее называвшийся тестом PAM50) используется для прогнозирования риска отдаленного рецидива у женщин в постменопаузе в течение 10 лет после постановки диагноза ранней стадии гормоно-рецепторно-положительного заболевания с максимумом трех положительных лимфоузлов. узлы после 5 лет гормональной терапии.

Наверх

Автор: Джейми ДеПоло, старший редактор

Последнее изменение: 27 апреля 2021 г., 12:43

DXT-25: 5-кнопочный 8-канальный ручной передатчик

DXT-25: 5-кнопочный 8-канальный ручной передатчик

5-кнопочный 8-канальный ручной передатчик DXT-25 — это портативный передатчик с батарейным питанием, предназначенный для использования с приемниками Linear формата DX.Каждый передатчик можно использовать в неограниченном количестве приложений беспроводного дистанционного управления. Нажатие кнопки на передатчике отправляет цифровой кодированный беспроводной сигнал на соответствующий приемник.

DXT-25 — пятикнопочный передатчик с восемью кодами. Нажатие любой из кнопок на передней панели передатчика отправляет коды с первого по четвертый. Удерживание маленькой кнопки на верхней части передатчика вместе с нажатием любой из передних кнопок отправляет коды с пятого по восьмой.

Цифровой формат кода DX содержит более миллиона возможных кодов.Датчики DX предварительно кодируются на заводе по уникальным кодам, поэтому кодирование полей не требуется. Многокнопочные передатчики отправляют варианты своих предустановленных кодов в зависимости от того, какие кнопки были нажаты. Передатчики могут посылать сигнал в течение 10 секунд за одну активацию.

Для универсальности любой код передатчика можно запрограммировать в любой канал приемника. Приемники должны быть запрограммированы на код передатчика перед тестированием и эксплуатацией системы.

DXT-25 питается от двух 3-вольтовых литиевых батарей №2032 с расчетным сроком службы до 5 лет.Красный индикатор проверки / работы горит во время работы, и его можно увидеть спереди или сверху устройства. Индикатор будет тускло светиться во время работы при разрядке батарей. Он полностью перестанет гореть во время работы, когда уровень заряда батарей ниже 4,5 вольт.

Съемный зажим для кармана и поясной зажим предоставляются для каждого передатчика. Любой из них может быть прикреплен к задней части передатчика, что позволяет прикрепить устройство к карману рубашки или надеть на ремень.

Верхняя кнопка на каждом передатчике может быть скрыта крышкой верхней кнопки, поставляемой с каждым устройством.

Характеристики

• Уникальная верхняя кнопка «Extra»
• Светодиод управления повышенной видимости
• Поставляются две литиевые батареи типа 2032
• Карман / зажим для ремня в комплекте
• Формат DX
• Частота RF: 315 МГц
• 1,6 ″ Ш x 4,2 ″ В x 0,8 ″ Г
• Номер для заказа: SNT00378

Руководство по установке

Оценка результатов Oncotype DX | MyBreastCancerTreatment.org

После того, как вы пройдете тестирование, ваш врач получит отчет с результатами теста Oncotype DX. Информация в этом отчете может помочь вам и вашему врачу принять более уверенное решение о вашем лечении после операции.

Ваш отчет о тестировании Oncotype DX включает результат оценки рецидива (для пациентов с ранней стадией инвазивного рака груди) или результат оценки DCIS (для пациентов с неинвазивным раком груди), который представляет собой число от 0 до 100.Чем ниже показатель рецидивов или показатель DCIS, тем ниже вероятность рецидива рака груди у женщины; чем выше показатель рецидива или показатель DCIS, тем выше вероятность рецидива рака груди. В случае инвазивного рака груди на ранней стадии тест Oncotype DX — единственный геномный тест, который также может предсказать, получит ли женщина пользу от химиотерапии. Чем ниже результат оценки рецидивов, тем меньше вероятность того, что женщина получит пользу от химиотерапии, и чем выше результат оценки рецидивов, тем больше шансов, что химиотерапия принесет ей пользу.

В следующих таблицах приведены общие рекомендации по интерпретации вашей оценки. Ваш врач поможет вам понять значение ваших результатов.

Оценка рецидива груди Oncotype DX (для ранней стадии инвазивного рака груди)

Более 50 лет:

50 лет и младше:

Тест на онкотип DX груди по шкале DCIS (для стадии 0, рак груди DCIS)

Результаты вашего теста Oncotype DX также предоставляют дополнительную информацию, включая уровни активности генов рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2 в вашей опухоли. Вы и ваш врач будете учитывать ваш результат, а также эти и другие факторы, такие как ваш возраст, стадию и степень опухоли, чтобы принять более осознанное и индивидуальное решение о лечении.

Тесты экспрессии гена рака молочной железы

Тесты на экспрессию генов — это форма персонализированного лекарства — способ узнать больше о своем раке и разработать индивидуальное лечение.

Эти тесты проводятся на раковых клетках груди после операции или биопсии, чтобы изучить закономерности ряда различных генов. Этот процесс иногда называют профилированием экспрессии гена .

Обнаруженные закономерности могут помочь предсказать, вернутся ли определенные виды рака груди на ранней стадии после начального лечения. Врачи также могут использовать информацию некоторых из этих тестов, чтобы узнать, каким женщинам после операции на груди, скорее всего, будет полезна химиотерапия.

Варианты тестирования

Oncotype DX, MammaPrint и Prosigna — это примеры тестов, которые исследуют различные наборы генов рака груди. Другие тесты находятся в разработке. Тип используемого теста будет зависеть от вашей ситуации. Имейте в виду, что эти тесты обычно используются на ранних стадиях рака, и не во всех случаях тестирование необходимо. Например, если рак груди запущен, может быть ясно, что необходима химиотерапия, даже без тестирования экспрессии генов.

Онкотип DX

Тест Oncotype DX используется для опухолей, положительных по рецепторам гормонов I, II или IIIa стадии, которые не распространились более чем на 3 лимфатических узла и являются HER2-отрицательными. Его также можно использовать при DCIS (протоковая карцинома in situ или рак груди 0 стадии).

Этот тест рассматривает набор из 21 гена в раковых клетках из образцов биопсии опухоли или хирургических вмешательств, чтобы получить «оценку рецидива», которая представляет собой число от 0 до 100. Оценка отражает риск рецидива (повторения) рака груди. в ближайшие 10 лет и насколько вероятно, что химиотерапия после операции принесет вам пользу.

• Низкий балл (0–25) означает низкий риск рецидива. . Большинство женщин с низкими показателями рецидивов не получают пользы от химиотерапии и имеют хорошие результаты при лечении гормональной терапией.
• Высокий балл (26–100) означает более высокий риск рецидива. . Женщины с высокими показателями рецидивов с большей вероятностью получат пользу от добавления химиотерапии к гормональной терапии, чтобы снизить вероятность рецидива рака.

Для женщин в возрасте 50 лет и младше с низким показателем рецидивов 16-25, добавление химиотерапии может дать небольшую или умеренную пользу.Поговорите со своим врачом о возможных вариантах.

MammaPrint

Тест MammaPrint можно использовать для определения вероятности рецидива рака груди в отдаленной части тела после лечения. Его можно использовать при любом типе инвазивного рака груди размером 5 см (около 2 дюймов) или меньше, который распространился не более чем на 3 лимфатических узла. Этот тест можно сделать независимо от гормона рака и статуса HER2.

Тест рассматривает 70 различных генов, чтобы определить, имеет ли рак низкий или высокий риск рецидива (рецидива) в ближайшие 10 лет.Результаты теста возвращаются как «низкий риск» или «высокий риск». Этот тест также изучается как способ определить, могут ли определенные женщины получить пользу от химиотерапии.

Просигна

Тест Prosigna можно использовать для прогнозирования риска рецидива в следующие 10 лет у женщин, переживших менопаузу и чей инвазивный рак молочной железы является положительным по рецепторам гормонов. Его можно использовать для тестирования рака I или II стадии, который не распространился на лимфатические узлы, или рака II стадии с не более чем 3 положительными лимфатическими узлами.

Тест рассматривает 50 генов и классифицирует результаты как низкий, средний или высокий риск.

Что означают результаты теста?

Некоторые тесты на экспрессию генов могут помочь предсказать, какие женщины с наибольшей вероятностью получат пользу от химиотерапии после операции на груди. (Это называется адъювантной химиотерапией ). Гормональная терапия — это стандартное лечение рака молочной железы, положительного по рецепторам гормонов, но не всегда ясно, когда использовать химиотерапию. Эти тесты могут помочь принять это решение.Тем не менее, эти тесты не могут сказать ни одной женщине наверняка, вернется ли ее рак с химиотерапией или без нее.

Эти тесты продолжают изучаться в ходе крупных клинических испытаний, чтобы лучше понять, как и когда их лучше всего использовать. А пока спросите своего врача, могут ли эти тесты быть вам полезны.

Онкотип DX

Oncotype DX ^® — это тест профилирования опухоли. Это помогает определить пользу от использования химиотерапии в дополнение к гормональной терапии для лечения некоторых видов рака молочной железы, положительных по рецепторам эстрогена (ER-положительные).

Профилирование опухоли

Каждая клетка вашего тела имеет гены, которые содержат образцы (генетический код) вашего тела. Точно так же каждая клетка опухоли груди имеет гены. Эти гены содержат планы рака.

Профилирование опухоли (с использованием инструментов профилирования экспрессии генов) дает информацию о генах в раковых клетках. Вы также можете услышать термины «геномное тестирование» и «молекулярное профилирование».

Oncotype DX — это наиболее распространенный тест для определения профиля опухоли, используемый в США.S. Доступны другие тесты для определения профиля опухоли, такие как MammaPrint ^® и PAM50 (также называемый Prosigna ^® ). Онкотип DX — единственный препарат, используемый для определения стадии рака груди.

Тестирование онкотипа DX

Oncotype DX тестирует образец опухоли (удаленной во время биопсии или операции) на группу из 21 гена.

Преимущества химиотерапии при некоторых ER-положительных раковых опухолях молочной железы

Результаты теста Oncotype DX помогают предсказать вероятность метастазирования (когда рак распространяется на другие органы) и вероятность пользы от химиотерапии в дополнение к гормональной терапии.

Стадия рака груди

Oncotype DX может быть включен как часть стадии рака молочной железы для некоторых опухолей, положительных по рецепторам эстрогена и отрицательных по лимфатическим узлам [33]. На сегодняшний день это единственный тест для определения профиля опухоли, который используется для определения стадии рака груди.

Если проводится тестирование Oncotype DX, результаты используются в сочетании с другими факторами для определения стадии.

Узнайте больше о стадировании рака груди.

Когда можно использовать Oncotype DX?

Oncotype DX помогает предсказать вероятность метастазирования и вероятность положительного эффекта от химиотерапии при раннем раке груди, которые все следующие [16,34-36]:

• Размер опухоли менее 5 см
• ER-положительный (и будет лечиться гормональной терапией)
• HER2-отрицательный
• Лимфатический узел-отрицательный или 1-3 положительных лимфатических узла

Если тестирование на онкотип DX подходит для вы, ваш онколог, обсудите с вами результаты ваших анализов и обсудите, как оценка Oncotype DX может влиять на ваш план лечения.Показатели Oncotype DX по-разному интерпретируются для женщин до и после менопаузы.

Показатели Oncotype DX для женщин в пременопаузе

Оценка Oncotype DX 26 или выше

Для женщин в пременопаузе с раком молочной железы с отрицательным или положительным лимфоузлом, если оценка Oncotype DX составляет 26 или выше, обычно рекомендуется более агрессивный план лечения, включающий как гормональную терапию, так и химиотерапию [34-36,118].

Оценка онкотипа DX 16-25 и отсутствие лимфатических узлов

Для женщин в пременопаузе с раком молочной железы без лимфатических узлов, если оценка Oncotype DX составляет 16-25, химиотерапия может дать небольшую пользу [39].Однако неясно, связано ли это улучшение с химиотерапией или подавлением функции яичников, вызванным химиотерапией. Таким образом, эти женщины могут рассмотреть план лечения, включающий [188]:

• Химиотерапия и гормональная терапия (тамоксифеном или ингибитором ароматазы плюс подавление яичников)
• Подавление яичников и гормональная терапия (тамоксифеном или ингибитором ароматазы)

Оценка онкотипа DX 15 или меньше и отсутствие лимфатических узлов

Для женщин в пременопаузе с раком молочной железы без лимфатических узлов, если оценка Oncotype DX меньше 15, маловероятно, что химиотерапия принесет большую пользу лечению.Таким образом, рекомендуется использование только гормональной терапии [34-36,118].

Таким образом, Oncotype DX может помочь некоторым женщинам с ER-положительным раком груди избежать химиотерапии и ее побочных эффектов.

Оценка онкотипа DX менее 26 и 1–3 положительных лимфатических узла

Для женщин в пременопаузе с раком груди с 1–3 положительными лимфатическими узлами, если оценка Oncotype DX меньше 26, химиотерапия может дать небольшую пользу [118]. Однако неясно, связано ли это улучшение с химиотерапией или подавлением функции яичников, вызванным химиотерапией.Таким образом, эти женщины могут рассмотреть план лечения, включающий [188]:

• Химиотерапия и гормональная терапия (тамоксифеном или ингибитором ароматазы плюс подавление функции яичников)
• Подавление яичников и гормональная терапия (тамоксифеном или ингибитором ароматазы)

Показатели онкотипа DX для женщин в постменопаузе

Оценка Oncotype DX 26 или выше

Для женщин в постменопаузе, если оценка Oncotype DX составляет 26 или выше, обычно рекомендуется более агрессивный план лечения, включающий как гормональную терапию, так и химиотерапию [34-36,118].

Оценка Oncotype DX меньше 26

Для женщин в постменопаузе, если оценка Oncotype DX меньше 26, можно рассмотреть возможность использования только гормональной терапии [34-36,118].

Таким образом, Oncotype DX может помочь некоторым женщинам с ER-положительным раком груди избежать химиотерапии и ее побочных эффектов.

Узнайте о финансировании Susan G. Komen ^® исследования TAILORx и о том, как Oncotype DX помогает многим женщинам избежать химиотерапии.

На исследовании

Тест на онкотип протоковой карциномы in situ (DCIS)

Oncotype DX Breast DCIS Score® — это модифицированная версия теста Oncotype DX для инвазивного рака груди [40,119].Эти два теста Oncotype DX похожи, но не идентичны.

Тест Oncotype DX Breast DCIS может помочь определить, в каких случаях DCIS будет больше всего пользы от лучевой терапии после лампэктомии, а у каких женщин можно лечить только лампэктомией [40,120].

Этот тест требует дальнейшего изучения и не является частью стандартного лечения.

Обновлено 21.04.21

Диабет у пожилых людей | Уход за диабетом

Более 25% населения США в возрасте ≥65 лет страдает диабетом (1), и старение всего населения является важной движущей силой эпидемии диабета.Хотя бремя диабета часто описывается с точки зрения его воздействия на взрослых трудоспособного возраста, диабет у пожилых людей связан с более высокой смертностью, снижением функционального статуса и повышенным риском помещения в лечебные учреждения (2). Пожилые люди с диабетом подвергаются значительному риску как острых, так и хронических микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений заболевания.

Несмотря на самую высокую распространенность диабета среди всех возрастных групп, пожилые люди и / или лица с множественными сопутствующими заболеваниями часто исключались из рандомизированных контролируемых испытаний методов лечения — и целевых показателей лечения — диабета и связанных с ним состояний.Неоднородность состояния здоровья пожилых людей (даже в пределах возрастного диапазона) и недостаток доказательств клинических испытаний создают проблемы для определения стандартных стратегий вмешательства, подходящих для всех пожилых людей. Для решения этих проблем Американская диабетическая ассоциация (ADA) в феврале 2012 года созвала Конференцию по развитию консенсуса по диабету и пожилым людям (определяемым как лица в возрасте ≥65 лет). После серии научных презентаций экспертов в этой области группа авторов независимо разработал этот консенсусный отчет, чтобы ответить на следующие вопросы:

1. Каковы эпидемиология и патогенез диабета у пожилых людей?

2. Какие существуют доказательства для профилактики и лечения диабета и его распространенных сопутствующих заболеваний у пожилых людей?

3. Какие существуют текущие рекомендации по лечению диабета у пожилых людей?

4. Какие вопросы необходимо учитывать при составлении индивидуальных рекомендаций по лечению для пожилых людей?

5. Каковы согласованные рекомендации по лечению пожилых людей, страдающих диабетом или находящихся в группе риска?

6. Как лучше всего восполнить пробелы в доказательствах?

Какова эпидемиология и патогенез диабета у пожилых людей?

Согласно последним данным эпиднадзора, распространенность диабета среди U.S. у взрослых в возрасте ≥65 лет варьирует от 22 до 33%, в зависимости от используемых диагностических критериев. Постпрандиальная гипергликемия — характерная черта диабета 2 типа у пожилых людей (3,4), вносящая свой вклад в наблюдаемые различия в распространенности в зависимости от того, какой диагностический тест используется (5). При использовании диагностических критериев A1C или уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), как это делается в настоящее время для национального эпиднадзора, одна треть пожилых людей с диабетом не диагностируется (1).

Эпидемия диабета 2 типа явно связана с увеличением показателей избыточного веса и ожирения в США.S., но прогнозы Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предполагают, что даже если уровень заболеваемости диабетом выровняется, распространенность диабета удвоится в следующие 20 лет, отчасти из-за старения населения (6 ). Другие прогнозы предполагают, что число случаев диагностированного диабета у лиц в возрасте ≥65 лет увеличится в 4,5 раза (по сравнению с 3 раза среди всего населения) в период с 2005 по 2050 год (7).

Заболеваемость диабетом увеличивается с возрастом примерно до 65 лет, после чего как заболеваемость, так и распространенность, кажется, выравниваются (www.cdc.gov/diabetes/statistics). В результате у пожилых людей с диабетом может быть случайное заболевание (диагностированное после 65 лет) или длительный диабет с началом в среднем возрасте или раньше. Демографические и клинические характеристики этих двух групп различаются по ряду причин, что усложняет составление общих рекомендаций по лечению пожилых пациентов с диабетом. Диабет старшего возраста чаще встречается у неиспаноязычных белых и характеризуется более низким средним значением A1C и более низкой вероятностью употребления инсулина, чем диабет среднего возраста.Хотя ретинопатия в анамнезе значительно чаще встречается у пожилых людей с диабетом среднего возраста, чем у людей с началом в более старшем возрасте, интересно, что нет разницы в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или периферической нейропатии по возрасту начала ( 8).

У пожилых людей с диабетом самый высокий уровень ампутации больших нижних конечностей (9), инфаркта миокарда (ИМ), нарушения зрения и терминальной стадии почечной недостаточности среди всех возрастных групп. У лиц в возрасте ≥75 лет частота большинства осложнений выше, чем у лиц в возрасте 65–74 лет.Смертность от гипергликемических кризисов также значительно выше среди пожилых людей (хотя показатели заметно снизились за последние два десятилетия). Лица в возрасте ≥75 лет также в два раза чаще обращаются в отделения неотложной помощи по поводу гипогликемии, чем население в целом с диабетом (10).

Хотя все большее число людей с диабетом 1 типа доживают до преклонного возраста (11), данное обсуждение патофизиологии касается диабета 2 типа — в подавляющем большинстве случаев наиболее частого случая и наиболее распространенного типа в старших возрастных группах.Пожилые люди подвержены высокому риску развития диабета 2 типа из-за комбинированного воздействия повышения инсулинорезистентности и нарушения функции островков поджелудочной железы с возрастом. Возрастная инсулинорезистентность, по-видимому, в первую очередь связана с ожирением, саркопенией и низкой физической активностью (12), что может частично объяснить непропорциональный успех интенсивного вмешательства в образ жизни у пожилых участников Программы профилактики диабета (DPP) (13). Однако ранее было описано возрастное снижение функции островков поджелудочной железы (4,14) и пролиферативной способности островков (15,16).

Каковы доказательства профилактики и лечения диабета и его общих сопутствующих заболеваний у пожилых людей?

Скрининг на диабет и преддиабет

Пожилые люди подвержены высокому риску как диабета, так и преддиабета, при этом данные эпиднадзора показывают, что у половины пожилых людей имеется последний (1). ADA рекомендует, чтобы взрослые с избыточным весом с факторами риска — и все взрослые в возрасте ≥45 лет — проходили скрининг в клинических условиях каждые 1-3 года с использованием теста FPG, A1C или перорального теста на толерантность к глюкозе.Рекомендации основаны на существенных косвенных доказательствах преимуществ раннего лечения диабета 2 типа, на том факте, что диабет 2 типа обычно присутствует в течение многих лет до постановки клинического диагноза, и на доказательствах того, что признаки осложнений преобладают у «впервые диагностированных» пациентов ( 17).

Преимущества выявления преддиабета и бессимптомного диабета 2 типа у пожилых людей зависят от того, будут ли эффективны первичные или вторичные профилактические вмешательства, и от ожидаемых временных рамок преимущества вмешательств по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни пациента.Большинство согласятся с тем, что функциональному и в целом здоровому 66-летнему человеку следует предложить скрининг на диабет, поскольку вмешательства по профилактике диабета 2 типа или осложнений диабета 2 типа, вероятно, будут полезными, учитывая предположение, что оставшаяся жизнь в течение десятилетий. Большинство также согласятся с тем, что обнаружение предиабета или раннего диабета 2 типа у 95-летнего человека с запущенной деменцией вряд ли принесет пользу.

Профилактика или замедление развития диабета 2 типа

Многочисленные клинические испытания показали, что у субъектов высокого риска (особенно с нарушенной толерантностью к глюкозе) диабет 2 типа можно предотвратить или отсрочить с помощью изменения образа жизни или различных классов лекарств.В этих испытаниях в основном участвовали участники среднего возраста. В DPP, самом крупном испытании на сегодняшний день, около 20% участников были в возрасте ≥60 лет на момент включения в исследование. Эти участники, по-видимому, имели большую эффективность от изменения образа жизни, чем более молодые участники, но, по-видимому, не получали пользы от метформина (13,18). Последующее наблюдение когорты DPP в течение 10 лет после рандомизации показало продолжающееся большее влияние первоначального изменения образа жизни у пожилых участников (снижение риска на 49% у лиц в возрасте ≥60 лет при рандомизации по сравнению с34% для всей когорты) (19) и дополнительные преимущества изменения образа жизни, которые могут повлиять на пожилых людей, такие как уменьшение недержания мочи (20), улучшение в нескольких областях качества жизни (21) и улучшение сердечно-сосудистой системы. факторы риска (22). Хотя эти результаты предполагают, что профилактика диабета посредством изменения образа жизни должна проводиться у относительно здоровых пожилых людей, в DPP не было включено значительное число лиц старше 70 лет или лиц с функциональными или когнитивными нарушениями.Профилактические стратегии, которые могут быть эффективно реализованы в клинических условиях и в обществе, были разработаны и оценены (23), но до сих пор в этих трансляционных исследованиях уделялось мало внимания пожилым людям.

Вмешательства для лечения диабета

Гликемический контроль.

Ограниченное количество рандомизированных клинических исследований диабета 2 типа составляет основу нашего текущего понимания влияния снижения уровня глюкозы на микрососудистые осложнения, сердечно-сосудистые осложнения и смертность.Хотя эти испытания предоставили бесценные данные и понимание, они не были разработаны для оценки воздействия на здоровье пациентов в возрасте ≥75 лет или пожилых людей с плохим состоянием здоровья. Практически отсутствуют данные клинических испытаний, напрямую применимых к контролю уровня глюкозы в больших группах пожилых пациентов с диабетом.

Проспективное исследование диабета Великобритании (UKPDS), которое предоставило ценные доказательства преимуществ контроля гликемии в отношении микрососудистых осложнений, включало пациентов среднего возраста с впервые диагностированным диабетом 2 типа, за исключением лиц в возрасте ≥65 лет на момент включения (24). , 25).Положительные эффекты для микрососудов сохранялись в течение периода последующего наблюдения после испытания, и появилось статистически значимое снижение как смертности, так и ИМ, что называется «эффектом наследия» раннего гликемического контроля (26).

После публикации основных результатов UKPDS было проведено три крупных рандомизированных контролируемых испытания (Действие по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете [ACCORD], исследование «Действие при диабете и сосудистых заболеваниях: контролируемая оценка Preterax и Diamicron MR [ADVANCE]» и Исследование Диабета по делам ветеранов [VADT]) было разработано специально для изучения роли гликемического контроля в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов среднего и старшего возраста с диабетом 2 типа.В исследования были включены пациенты со значительно более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем в UKPDS, причем в каждом из них значительная часть участников имела предшествующее сердечно-сосудистое событие, средний возраст при включении составлял 60 лет и установлен диабет (8–11 лет). Каждое из этих испытаний было направлено в группе интенсивного контроля гликемии на снижение уровня глюкозы до почти нормального уровня (A1C <6,0 или <6,5%).

Контрольная часть исследования ACCORD была прекращена примерно через 3 года из-за чрезмерного количества смертей в группе интенсивного контроля глюкозы (27).Первичный комбинированный исход в виде ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти существенно не снизился. Предварительно определенные анализы подгрупп показали, что непропорционально высокий риск сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного гликемического контроля был у участников в возрасте до 65 лет, в отличие от участников более старшего возраста. Однако гипогликемия и другие побочные эффекты лечения чаще встречались у пожилых участников (28).

Исследование ADVANCE не продемонстрировало чрезмерных смертей, связанных с интенсивным контролем уровня глюкозы в течение среднего периода наблюдения в 5 лет.Хотя статистически значимых преимуществ для сердечно-сосудистой системы не было, наблюдалось значительное снижение частоты нефропатии. При анализе заранее определенных подгрупп в возрасте <или ≥65 лет не было различий между возрастными группами по первичному результату (29).

За 5 лет наблюдения VADT не обнаружила статистически значимого влияния интенсивного контроля глюкозы на серьезные сердечно-сосудистые события или смерть, но обнаружила значительное снижение начала и прогрессирования альбуминурии (30).В исследовании не было предварительно определенного анализа подгрупп по возрасту. Апостериорный анализ показал, что смертность в группе интенсивного и стандартного гликемического контроля была связана с продолжительностью диабета на момент включения в исследование. Пациенты с диабетом длительностью менее 15 лет имели более высокую смертность в группе интенсивной терапии, в то время как пациенты с длительностью диабета 20 лет и более имели более высокую смертность в группе интенсивной терапии (31).

Эти три испытания усиливают неопределенность относительно преимуществ и рисков более интенсивного лечения гипергликемии у пожилых людей.В заявлении о позиции ADA предполагалось, что комбинация последующего исследования UKPDS и подгруппового анализа более поздних исследований «… предполагает гипотезу о том, что пациенты с более короткой продолжительностью диабета 2 типа и без установленного атеросклероза могут получить сердечно-сосудистую пользу от интенсивного гликемического контроля, [в то время как]… потенциальные риски интенсивного контроля гликемии могут перевешивать его преимущества для других пациентов, например, с очень длительным диабетом, тяжелой гипогликемией в анамнезе, прогрессирующим атеросклерозом и пожилым возрастом / слабостью »(32).

Недавно в японском исследовании сообщалось о результатах многофакторного вмешательства по сравнению со стандартным лечением примерно у 1000 пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст 72 года). Через 6 лет не было обнаружено различий в смертности или сердечно-сосудистых событиях, но влияние вмешательства на гликемию было минимальным, а количество событий было низким (33).

Поскольку рандомизированные контролируемые испытания не включали многих пожилых пациентов, типичных для пациентов общей практики, поучительно наблюдать взаимосвязь между контролем гликемии и осложнениями в общей популяции пожилых пациентов с диабетом.Исследование из базы данных исследований общей практики Великобритании показало, что для пациентов с диабетом 2 типа в возрасте ≥50 лет (средний возраст 64 года), лечение которых было усилено с пероральной монотерапии до добавления других пероральных агентов или инсулина, наблюдалась U-образная связь между A1C и смертность, с самым низким коэффициентом риска смерти при A1C около 7,5%. Низкие и высокие средние значения A1C были связаны с повышенной смертностью от всех причин и сердечными событиями (34). В ретроспективном когортном исследовании 71 092 пациентов с диабетом 2 типа в возрасте ≥60 лет оценивалась взаимосвязь между исходным уровнем A1C и последующими исходами (острые нефатальные метаболические, микрососудистые и сердечно-сосудистые события и смертность).Как и в предыдущем исследовании, смертность имела U-образную связь с A1C. По сравнению с риском с A1C <6,0%, риск смертности был ниже для A1C от 6,0 до 9,0% и выше при A1C ≥11,0%. Риск любой конечной точки (осложнение или смерть) стал значительно выше при A1C ≥8,0%. В целом закономерности в возрастных группах (60–69, 70–79 и ≥80 лет) были одинаковыми (35).

Диабет связан с повышенным риском множественных сопутствующих заболеваний у пожилых людей, от сердечно-сосудистых заболеваний до рака, и потенциально влияет на решения о лечении, например, принесет ли строгий гликемический контроль чистую пользу (36,37).В 5-летнем продольном обсервационном исследовании итальянских пациентов с диабетом 2 типа пациенты были разделены на подгруппы с высокой (средний возраст 64,3 года [SD 9,5]) и низкой или умеренной коморбидностью (средний возраст 61,7 года [SD 10,5]) с использованием подтвержденный показатель коморбидности, сообщаемый пациентами. Наличие A1C ≤6,5 или <7% на исходном уровне было связано с более низкой 5-летней частотой сердечно-сосудистых событий в подгруппе с низкой и средней коморбидностью, но не в подгруппе с высокой коморбидностью, что свидетельствует о том, что пациенты с высоким уровнем коморбидности могут не получают положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему от интенсивного контроля уровня глюкозы в крови (38).

Снижение липидов.

Крупных исследований гиполипидемических вмешательств у пожилых людей с диабетом не проводилось. Польза была экстраполирована на основании испытаний с участием пожилых людей, которые включают, но не ограничиваются ими, людей с диабетом, а также испытаний с участием людей с диабетом, включая, но не ограничиваясь, пожилых людей. Исследование статинов с участием пожилых людей (участники в возрасте 70–82 лет) показало снижение частоты случаев ишемической болезни сердца на 15% при применении правастатина (39,40). Мета-анализ 18 686 человек с диабетом в 14 исследованиях терапии статинами для первичной профилактики показал аналогичное 20% относительное снижение основных неблагоприятных сосудистых исходов у лиц младше по сравнению с людьми старше 65 лет (41).Испытания статинов для вторичной профилактики ССЗ у взрослых с диабетом также продемонстрировали сопоставимое относительное снижение повторяющихся сердечно-сосудистых событий и смертности по возрастным группам (42). Поскольку пациенты старшего возраста подвержены более высокому риску, абсолютное снижение риска при терапии статинами будет больше у пожилых пациентов. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов, особенно вторичная польза, проявляется довольно быстро (в течение 1-2 лет), что позволяет предположить, что статины могут быть показаны почти всем пожилым людям с диабетом, за исключением людей с очень ограниченной продолжительностью жизни.

Доказательства снижения основных сердечно-сосудистых конечных точек при приеме лекарств, отличных от статинов, ограничены в любой возрастной группе. В исследовании липидов ACCORD не было обнаружено никакой пользы от добавления фенофибрата к терапии статинами (43), а ретроспективный анализ показал, что отрицательные результаты применимы как к лицам моложе, так и к тем, кто старше 65 лет (М. Миллер, личное сообщение). Анализ в подгруппах исследования «Вмешательство фенофибрата и снижение числа явлений при диабете» (FIELD), в котором было высказано предположение о некоторой пользе фенофибрата у людей с сахарным диабетом 2 типа, показал отсутствие пользы у людей в возрасте ≥65 лет (44).

Контроль артериального давления.

В нескольких исследованиях изучалась роль лечения гипертонии в снижении риска сердечно-сосудистых событий (17). Польза для пожилых людей с диабетом была сделана на основании испытаний на пожилых людях, включая, помимо прочего, людей с диабетом, а также на основании испытаний над взрослыми людьми среднего и старшего возраста с диабетом (42). Существуют убедительные доказательства того, что снижение артериального давления от очень высоких уровней (например, систолическое артериальное давление [САД] 170 мм рт.ст.) до умеренных целевых значений (например,g., САД 150 мм рт. ст.) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей с диабетом. В отдельных исследованиях было показано, что целевые показатели постепенно снижаются до уровня САД <140 мм рт. Ст. И диастолического артериального давления (ДАД) <80 мм рт. Ст. (45). Исследование ACCORD-BP не показало положительного влияния на первичный исход (серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события) при целевом уровне САД <120 мм рт. Ст. По сравнению с <140 мм рт. Анализ подгрупп людей в возрасте <и ≥65 лет показал, что польза от инсульта могла быть ограничена более старшей когортой (M.Миллер, личное сообщение).

Наблюдательный анализ других когорт испытаний показывает отсутствие пользы от целевых показателей САД, более агрессивных, чем <140 мм рт. Ст., И что низкое ДАД может быть фактором риска смертности у пожилых людей. Апостериорный анализ когорты участников с диабетом в Международном исследовании Verapamil SR-Trandolapril (INVEST), средний возраст которых составлял ~ 65 лет, показал, что достижение САД ниже 130 мм рт.ст. не было связано с улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД ниже 140. мм рт. ст. (47).Этот отчет подтвердил контроль САД ниже 140 мм рт. Апостериорный анализ ВАДТ (в котором целевое артериальное давление было <130/80 мм рт. Ст.) Аналогичным образом показал, что у тех, у кого САД было ≥140 мм рт. 139 мм рт. Ст. Характеризовались столь же низкими показателями смертности. Для ДАД достигнутые значения <70 мм рт. Ст. Были связаны с более высокой смертностью, в то время как значения 70–79 мм рт. Ст. Или> 80 мм рт. Ст. Были столь же низкими (48).

Аспирин.

В популяциях без диабета наибольшая абсолютная польза от терапии аспирином (75–162 мг) наблюдается у лиц с 10-летним риском ишемической болезни сердца 10% или выше (49). Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с диабетом и старением, и известные преимущества аспирина для вторичной профилактики предполагают, что при отсутствии противопоказаний эту терапию следует предлагать практически всем пожилым людям с диабетом и известными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако преимущества аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий не были полностью изучены у пожилых людей с диабетом и должны быть сбалансированы с учетом риска побочных явлений, таких как кровотечение.Рандомизированное исследование японцев с диабетом, но без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе не продемонстрировало значительного влияния аспирина на комбинированный первичный результат, но анализ подгрупп пациентов в возрасте ≥65 лет продемонстрировал значительно более низкий риск первичной конечной точки при приеме аспирина (50).

Частота желудочно-кишечных кровотечений при приеме аспирина не сравнивалась напрямую у людей старшего и среднего возраста, но в отдельных исследованиях эти показатели были выше (1–10 на 1000 ежегодно) для пожилых людей (51), чем у людей старшего возраста. для взрослых среднего возраста (3 на 10 000 ежегодно) (49).Совсем недавно обсервационный анализ показал более высокий риск большого желудочно-кишечного или внутримозгового кровотечения у пожилых людей, принимающих аспирин, но диабет сам по себе не был связан с увеличением кровотечения при приеме аспирина (52). В свете вероятного более высокого риска кровотечения с возрастом польза от терапии аспирином у пожилых людей с диабетом, вероятно, наиболее значительна для людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и низким риском кровотечения. К сожалению, факторы риска для этих исходов имеют тенденцию совпадать.Когда начинается прием аспирина, может быть оправдано использование таких агентов, как ингибиторы протонной помпы, для защиты от желудочно-кишечного кровотечения (53). Необходимы дополнительные доказательства, чтобы подтвердить четкую роль аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пожилых людей с диабетом.

Скрининг на осложнения хронического диабета

Скрининг и вмешательства при хронических осложнениях диабета, рекомендованные ADA, имеют надежную доказательную базу и являются рентабельными (54).Однако, как и в случае многих вмешательств при диабете, основополагающие доказательства обычно исходят из исследований молодых людей. При рассмотрении хронических осложнений снова необходимо поднять вопрос о частоте встречаемости в сравнении с распространенным диабетом и неоднородностью диабета. Некоторые пожилые люди давно страдают диабетом с микрососудистыми и макрососудистыми осложнениями. У других впервые был диагностирован диабет с признаками осложнений (по результатам скрининговых тестов) при первичном обращении, в то время как у третьих был впервые диагностирован диабет без признаков осложнений.Для относительно здоровых пожилых людей с большой ожидаемой продолжительностью жизни разумно следовать рекомендациям по скринингу для всех взрослых с диабетом. Для очень старых пациентов и / или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и короткой ожидаемой продолжительностью жизни целесообразно взвесить ожидаемые временные рамки положительного эффекта для выявления ранних признаков осложнений и вмешательства для предотвращения ухудшения до терминальной стадии. Для последней группы особое внимание следует уделять скринингу на факторы риска осложнений, которые могут в дальнейшем ухудшить функциональный статус или качество жизни в течение относительно короткого периода времени, например, язвы / ампутации стопы и нарушение зрения.При принятии клинического решения необходимо учитывать также результаты предыдущих тестов. Например, есть данные, в том числе среди пожилого населения, что обследования при расширении глаз, которые изначально были нормальными, можно безопасно повторять каждые 2–3 года, а не ежегодно (55).

Какие существуют текущие рекомендации по лечению диабета у пожилых людей?

Несколько организаций разработали рекомендации по диабету, предназначенные для пожилых людей или в том числе для них. ADA включает раздел о пожилых людях в свои ежегодные стандарты медицинской помощи при диабете (17).В разделе обсуждается неоднородность лиц в возрасте ≥65 лет и отсутствие доказательств высокого уровня. Общие рекомендации, основанные на мнении экспертов, включают следующее:

• Здоровые люди пожилого возраста, у которых сохранены когнитивные способности и которые имеют значительную продолжительность жизни, должны получать помощь при диабете с использованием целей, разработанных для молодых людей.

• Гликемические цели для пожилых людей, не отвечающие вышеуказанным критериям, могут быть смягчены с использованием индивидуальных критериев, но гипергликемии, приводящей к появлению симптомов или риску острых гипергликемических осложнений, следует избегать у всех пациентов.

• У пожилых людей следует лечить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний с учетом сроков получения пользы и индивидуального пациента. Лечение гипертонии показано практически всем пожилым людям, а липидная и аспириновая терапия может принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни, по крайней мере, равна временным рамкам испытаний первичной или вторичной профилактики.

• Скрининг осложнений диабета у пожилых людей должен проводиться индивидуально, но особое внимание следует уделять осложнениям, которые могут привести к функциональным нарушениям.

В целях контроля гликемии ADA конкретно не упоминается возраст. Рекомендация для многих взрослых — A1C <7%, но менее строгие цели рекомендуются для людей с ограниченной продолжительностью жизни, тяжелыми осложнениями диабета или обширными сопутствующими заболеваниями (17).

В сотрудничестве с ADA и другими медицинскими организациями группа California HealthCare Foundation / Американского гериатрического общества опубликовала в 2003 году рекомендации по улучшению ухода за пожилыми людьми с диабетом.Значительная часть рекомендаций касается гериатрических синдромов. Основные рекомендации, касающиеся диабета, включают целевые показатели A1C ≤7,0% для «относительно здоровых взрослых», в то время как для слабых людей или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет подходящим считался менее строгий целевой показатель, например 8%. В рекомендациях также предполагалось, что срок получения положительных результатов оценивается как минимум 8 лет для контроля гликемии и 2–3 лет для контроля артериального давления и липидов (2).

У.В 2010 г. были обновлены рекомендации Департамента по делам ветеранов и Министерства обороны США (VA / DOD) по диабету. Как и другие рекомендации, рекомендации VA / DOD не различаются по возрастным группам. Они подчеркивают частоту коморбидных состояний у пациентов с диабетом и стратифицируют гликемические цели на основе коморбидности и ожидаемой продолжительности жизни. Например, для целевых показателей гликемии в руководстве есть три категории:

• Пациент с отсутствием микрососудистых осложнений диабета или с очень легкими микроваскулярными осложнениями, не имеющий серьезных сопутствующих заболеваний и ожидаемая продолжительность жизни которого составляет не менее 10–15 лет. , должен иметь целевой показатель A1C <7%, если его можно достичь без риска.

• Пациент с длительным диабетом (более 10 лет) или с сопутствующими заболеваниями, которому требуется комбинированный режим лечения, включая инсулин, должен иметь целевой уровень A1C <8%.

• Пациент с серьезными микрососудистыми осложнениями и / или серьезным сопутствующим заболеванием и / или ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет вряд ли получит пользу от агрессивной терапии, снижающей уровень глюкозы, и должен иметь целевой показатель A1C 8–9%. Более низкие цели (<8%) могут быть установлены в индивидуальном порядке (56).

Европейская рабочая группа по диабету для пожилых людей недавно опубликовала рекомендации по лечению людей с диабетом в возрасте ≥70 лет. Эти подробные рекомендации рекомендуют, чтобы «решение о предложении лечения было основано на вероятном соотношении пользы / риска вмешательства для конкретного человека, но на таких факторах, как уязвимость к гипогликемии, способность к самоконтролю, наличие или отсутствие других патологий. необходимо учитывать когнитивный статус и ожидаемую продолжительность жизни »(57).Существуют рекомендации проводить ежегодную оценку функционального статуса (общего / физического, когнитивного, эмоционального) с использованием проверенных инструментов, чтобы избежать использования глибурида из-за его высокого риска гипогликемии в этой популяции и рассчитать сердечно-сосудистый риск у всех пациентов младше 85 лет. возраст. Предлагаемые цели A1C основаны на возрасте и сопутствующей патологии. Диапазон 7–7,5% предлагается для пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа без серьезных сопутствующих заболеваний и 7,6–8,5% для слабых пациентов (зависимые, мультисистемные заболевания, резидентура по уходу на дому, в том числе с деменцией), где риск гипогликемии может быть высоким и вероятность получения выгоды относительно низкая.

Обширный обзор руководящих принципов выходит за рамки данного отчета, но есть аналогичные темы, которые предлагают применять индивидуальный подход с акцентом на клиническую и функциональную неоднородность и сопутствующие заболевания, а также взвешивать ожидаемые временные рамки пользы вмешательств против жизни. ожидание.

Какие вопросы необходимо учитывать при составлении индивидуальных рекомендаций по лечению для пожилых людей?

Сопутствующие заболевания и гериатрические синдромы

Диабет связан с повышенным риском множественных сопутствующих заболеваний у пожилых людей.Помимо классических сердечно-сосудистых и микрососудистых заболеваний, группа состояний, называемых гериатрическими синдромами, описанная ниже, также чаще встречается у пожилых людей с диабетом и может повлиять на способность к самообслуживанию и результаты для здоровья, включая качество жизни (58).

Когнитивная дисфункция.

Деменция альцгеймеровского типа и мультиинфарктная деменция примерно в два раза чаще встречаются у людей с диабетом по сравнению с контрольными субъектами, не страдающими диабетом того же возраста (59).Когнитивная дисфункция может проявляться по-разному: от тонкой исполнительной дисфункции до явного слабоумия и потери памяти. В исследовании ACCORD, участники которого были признаны способными придерживаться очень сложного протокола, у 20% участников дополнительного исследования когнитивных функций было обнаружено недиагностированная когнитивная дисфункция на исходном уровне (Дж. Уильямсон, личное сообщение) ( 60). В этом исследовании ни интенсивный гликемический контроль, ни контроль артериального давления до целевого САД <120 мм рт. Ст. Не предотвращали ухудшения функции мозга (61).Поперечные исследования показали связь между гипергликемией и когнитивной дисфункцией (62). Гипогликемия связана с когнитивной дисфункцией двунаправленным образом: когнитивные нарушения увеличивают последующий риск гипогликемии (60), а тяжелая гипогликемия в анамнезе связана с заболеваемостью деменцией (63).

Высокий уровень неустановленных когнитивных нарушений у пожилых людей свидетельствует о важности периодического скрининга на предмет когнитивной дисфункции. Доступ к простым инструментам оценки можно получить на сайте www.Hospitalmedicine.org/geriresource/toolbox/howto.htm. Такая дисфункция затрудняет выполнение пациентами сложных задач самообслуживания, таких как мониторинг глюкозы, изменение доз инсулина или надлежащее соблюдение сроков и содержания диеты. У пожилых пациентов с когнитивной дисфункцией следует упростить режимы лечения, привлечь лиц, осуществляющих уход, и тщательно оценить возникновение гипогликемии.

Функциональное нарушение.

Старение и диабет являются факторами риска функциональных нарушений.После учета возраста люди с диабетом менее физически активны и имеют больше функциональных нарушений, чем люди без диабета (64,65). Этиология функциональных нарушений при диабете может включать взаимодействие между сосуществующими заболеваниями, периферической невропатией, проблемами зрения и слуха, а также проблемами походки и равновесия. Периферическая нейропатия, присутствующая у 50–70% пожилых пациентов с диабетом, увеличивает риск постуральной нестабильности, проблем с равновесием и атрофии мышц (66–68), ограничивая физическую активность и повышая риск падений.Другие заболевания, которые обычно сопровождают диабет, такие как ишемическая болезнь сердца, ожирение, дегенеративное заболевание суставов, инсульт, депрессия и нарушение зрения, также негативно влияют на физическую активность и функциональные возможности (69).

Падения и переломы.

Нормальное старение и диабет, а также описанные выше состояния, ухудшающие функциональность, связаны с более высоким риском падений и переломов (70,71). Женщины с диабетом имеют более высокий риск переломов бедра и проксимального отдела плечевой кости после поправки на возраст, ИМТ и плотность костной ткани (71).У пожилых людей важно оценивать риски падений и периодически выполнять функциональную оценку (72). Избегание тяжелой гипергликемии и гипогликемии может снизить риск падений. Следует рекомендовать физиотерапию пациентам, относящимся к группе высокого риска или недавно перенесшим падение. В некоторых из этих ситуаций Medicare может покрывать физиотерапию в течение ограниченного времени.

Полифармация.

Пожилые люди с диабетом подвержены высокому риску полипрагмазии, что увеличивает риск побочных эффектов лекарств и межлекарственных взаимодействий.Проблема при лечении диабета 2 типа заключается в том, что полипрагмазия может быть преднамеренной и необходимой для контроля сопутствующих заболеваний и снижения риска осложнений диабета (73,74). В одном исследовании полипрагмазия (определяемая как использование шести или более рецептурных препаратов) была связана с повышенным риском падения у пожилых людей (75). Стоимость нескольких лекарств может быть значительной, особенно когда пожилые пациенты попадают в «бублик» покрытия Medicare Part D. При каждом посещении требуется согласование лекарств, постоянная оценка показаний для каждого лекарства, а также оценка приверженности к лечению и препятствий.

Депрессия.

Диабет связан с высокой распространенностью депрессии (76). Нелеченная депрессия может привести к трудностям в уходе за собой и реализации более здорового образа жизни (77) и связана с более высоким риском смертности и деменции у пациентов с диабетом (78,79). У пожилых людей депрессия может оставаться невыявленной, если не проводить скрининг. Клинические инструменты, такие как Гериатрическая шкала депрессии (80), могут использоваться для периодического скрининга пожилых пациентов с диабетом.

Нарушение зрения и слуха.

Сенсорные нарушения следует учитывать при обучении пожилых людей и поддержке их ухода за собой. Почти каждый пятый пожилой человек в США, страдающий диабетом, сообщает о нарушении зрения (81). Нарушение слуха, связанное как с высокими, так и с низкими / средними частотами, примерно в два раза чаще встречается у людей с диабетом, даже с учетом возраста (82), и может быть связано как с сосудистыми заболеваниями, так и с невропатией (83).

Другие часто встречающиеся заболевания.

Стойкая боль из-за невропатии или других причин или ее неадекватное лечение связаны с неблагоприятными исходами у пожилых людей, включая функциональные нарушения, падения, медленную реабилитацию, депрессию и тревогу, снижение социализации, нарушения сна и аппетита, а также более высокие затраты на здравоохранение и использование ( 2). У пожилых пациентов следует оценивать боль при каждом посещении с применением стратегий уменьшения боли. Недержание мочи часто встречается у пожилых пациентов, особенно у женщин, страдающих диабетом.В дополнение к стандартным оценкам и лечению недержания мочи клиницисты должны помнить, что неконтролируемая гипергликемия может увеличить количество и частоту мочеиспускания.

Уникальные проблемы питания

Питание является неотъемлемой частью лечения диабета для всех возрастов, но есть дополнительные соображения для пожилых людей с диабетом. Хотя потребности в энергии с возрастом снижаются, потребности в макроэлементах остаются одинаковыми во взрослой жизни. Удовлетворение потребностей в питательных микроэлементах с меньшим потреблением калорий является сложной задачей; поэтому пожилые люди с диабетом подвергаются более высокому риску дефицита.Пожилые люди могут подвергаться риску недоедания из-за анорексии, изменения вкуса и запаха, затрудненного глотания, проблем с полостью рта / зубов и функциональных нарушений, приводящих к трудностям при приготовлении или употреблении пищи. Чрезмерно ограничительный режим питания, устанавливаемый самостоятельно или по указанию врача, может способствовать дополнительному риску для пожилых людей с диабетом. Мини-оценка питания, специально разработанная для пожилых людей, проста в выполнении и может помочь определить, требуется ли направление к зарегистрированному диетологу для лечебного питания (MNT) (http: // www.mna-elderly.com/).

MNT оказался полезным у пожилых людей с диабетом (84). Рекомендации должны учитывать культуру пациента, предпочтения, а также личные цели и способности. Когда потребности в питании не удовлетворяются обычным потреблением, дополнительные меры могут включать поощрение более частых приемов пищи небольшими порциями, обогащение обычных продуктов, изменение текстуры пищи или добавление жидких пищевых добавок (обычных или специфичных для диабета смесей) между приемами пищи. Для пожилых людей, уязвимых в плане питания, выявление общественных ресурсов, таких как Meals on Wheels, центры для пожилых людей и U.S. Программа питания пожилых американцев Министерства сельского хозяйства может помочь сохранить независимый статус проживания.

Избыточный вес и ожирение распространены среди пожилых людей. ИМТ не может быть точным показателем степени ожирения у некоторых пожилых людей из-за изменений в составе тела с возрастом (85). Саркопения может возникать как у пожилых людей с избыточной, так и с недостаточной массой тела. Ожирение усугубляет ухудшение физических функций из-за старения и увеличивает риск слабости (86). Хотя непреднамеренная потеря веса является известной проблемой питания, преднамеренная потеря веса у пожилых людей с избыточным весом и ожирением потенциально может ухудшить саркопению, минеральную плотность костей и дефицит питания (87,88).Стратегии, сочетающие физическую активность с диетической терапией для снижения веса, могут привести к улучшению физической работоспособности и функции и снижению кардиометаболического риска у пожилых людей (86,87).

Уникальные потребности в обучении / обучении и поддержке по самоконтролю диабета

Как и в случае со всеми людьми с диабетом, обучение / тренинг по самоуправлению диабетом (DSME / T) для пожилых людей должно быть индивидуальным и адаптированным к уникальным медицинским и культурным особенностям человека. , и социальная ситуация.Кроме того, для пожилых людей DSME / T может потребовать учета возможных нарушений чувствительности (зрения, слуха), познания и функционального / физического состояния. Партнеры по уходу — семья, друзья или другие лица, осуществляющие уход, — должны быть вовлечены в DSME / T, чтобы повысить вероятность успешного поведения по уходу за собой (89). При общении с пациентами с когнитивными нарушениями преподаватели должны обращаться к пациенту по имени (даже если лицо, обеспечивающее уход, оказывает большую помощь), говорить простыми словами, использовать сигналы (подсказки), которые помогают запоминать (словесные аналогии, практический опыт, демонстрации и модели). ) и использовать такие стратегии, как последовательные посещения, чтобы опираться на информацию.Другая тактика включает частое обобщение важных моментов, сосредоточение внимания на одном навыке за раз, обучение задачам от простых до сложных и предоставление легко читаемых раздаточных материалов. Даже при отсутствии когнитивных нарушений преподаватели должны учитывать, что многие пациенты могут иметь низкую медицинскую грамотность и навыки счета или могут быть подавлены наличием множества сопутствующих заболеваний.

Физическая активность и фитнес

Мышечная масса и сила снижаются с возрастом, и это уменьшение может усугубляться осложнениями диабета, сопутствующими заболеваниями и периодами госпитализации пожилых людей с диабетом.Люди с более длительным диабетом и люди с более высоким уровнем A1C имеют более низкую мышечную силу на единицу мышечной массы, чем люди с ИМТ и люди того же возраста без диабета, а также те, чье заболевание имеет более короткую продолжительность или находится под лучшим гликемическим контролем (90). Хотя возраст и диабет влияют на снижение физической формы и силы, меры физической активности улучшают функциональный статус у пожилых людей (91) с диабетом и без него. В исследовании Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) участники в возрасте 65–76 лет показали меньший прирост физической формы при интенсивном изменении образа жизни, чем пациенты более молодого возраста, но все же улучшили свои показатели физической подготовки в среднем более чем на 15% (92). .У пожилых людей даже легкая физическая активность связана с более высокой самооценкой физического здоровья и психосоциального благополучия (93).

Пожилых людей с диабетом, которые в остальном здоровы и функциональны, следует поощрять к выполнению физических упражнений, рекомендованных для всех взрослых с диабетом (17). Даже пациенты с более плохим состоянием здоровья получают пользу от умеренного увеличения физической активности. Тактика, способствующая развитию активности для пожилых людей, может включать обращение к контролируемым групповым упражнениям и ресурсам сообщества, таким как центры для пожилых людей, YMCA, программа EnhanceFitness и ресурсы Фонда артрита.

Возрастные аспекты фармакотерапии

Пожилые пациенты подвергаются повышенному риску побочных эффектов от большинства лекарств из-за возрастных изменений фармакокинетики (в частности, снижение выведения почками) и фармакодинамики (повышенная чувствительность к некоторым лекарствам), влияющих на распределение лекарств . Эти изменения могут привести к повышенному риску гипогликемии, потенциальной необходимости в снижении доз определенных лекарств и вниманию к функции почек для минимизации побочных эффектов (94,95).Риск проблем, связанных с приемом лекарств, усугубляется использованием сложных схем, дорогостоящих методов лечения, а также полипрагмазии или медикаментозного бремени. В совокупности эти факторы следует рассматривать и сравнивать с ожидаемыми преимуществами терапии, прежде чем включать ее в какой-либо терапевтический план. Внимание к выбору лекарств с сильным соотношением пользы и риска имеет важное значение для повышения эффективности, продолжительности терапии и безопасности.

Использование антигипергликемических препаратов у пожилых людей.

Сравнительные исследования эффективности лекарств для лечения диабета у пожилых людей отсутствуют. Диабет 2 типа, который проявляется в более позднем возрасте, характеризуется выраженными дефектами функции β-клеток, что предполагает терапевтическое внимание к функции β-клеток и достаточному высвобождению инсулина, а также традиционное внимание к гиперпродукции глюкозы в печени и инсулинорезистентности. Понимание преимуществ и недостатков каждого класса антигипергликемических препаратов помогает клиницистам индивидуализировать терапию для пациентов с диабетом 2 типа (96).Вопросы, особенно актуальные для пожилых пациентов, описаны для каждого класса лекарств.

Метформин часто считается препаратом первой линии при диабете 2 типа. Его низкий риск гипогликемии может быть полезен для пожилых людей, но желудочно-кишечная непереносимость и потеря веса от препарата могут быть пагубными для ослабленных пациентов. Несмотря на ранние опасения, доказательства увеличения риска лактоацидоза при приеме метформина минимальны. Дозу следует уменьшить, если расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) составляет 30–60 мл / мин, и препарат не следует использовать, если рСКФ <30 мл / мин (94,97).Низкая стоимость метформина может быть преимуществом для тех, кто принимает несколько лекарств или попадает под действие «бублика» по части D Medicare.

Сульфонилмочевины также относятся к недорогому классу лекарств, но риск гипогликемии при применении этих препаратов может быть проблематичным для пожилых пациентов. Глибурид имеет самый высокий риск гипогликемии, и его не следует назначать пожилым людям (98). Глиниды вводятся перед едой, и их короткий период полувыведения может быть полезен при постпрандиальной гипергликемии. Они создают меньший риск гипогликемии, чем препараты сульфонилмочевины, особенно у пациентов, которые едят нерегулярно, но их частота приема и высокая стоимость могут быть препятствиями.

Ингибиторы α-глюкозидазы специфически воздействуют на постпрандиальную гипергликемию и имеют низкий риск гипогликемии, что делает их теоретически привлекательными для пожилых пациентов. Однако желудочно-кишечная непереносимость может быть ограничивающей, частое дозирование усложняет режим лечения, а препараты этого класса являются дорогостоящими. Тиазолидиндионы связаны с риском увеличения веса, отеков, сердечной недостаточности, переломов костей и, возможно, рака мочевого пузыря, что может служить аргументом против их использования у пожилых людей. В настоящее время использование розиглитазона строго ограничено.Этот класс традиционно был дорогим, хотя одобрение дженерика пиоглитазона может снизить его стоимость.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 полезны при постпрандиальной гипергликемии, создают небольшой риск гипогликемии и хорошо переносятся, что предполагает потенциальную пользу для пожилых пациентов. Однако их высокая стоимость может быть ограничивающей. Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 также нацелены на постпрандиальную гипергликемию и придают низкий риск гипогликемии, но связанные с ними тошнота и потеря веса могут быть проблематичными у ослабленных пожилых пациентов.Инъекционная терапия может усложнить схему лечения, а ее очень высокая стоимость может стать проблемой. Для некоторых агентов снижение дозы требуется при нарушении функции почек.

Инсулинотерапия может использоваться для достижения целевых показателей гликемии у отдельных пожилых людей с диабетом 2 типа с такой же эффективностью и риском гипогликемии, как и у более молодых пациентов. Однако, учитывая неоднородность пожилого взрослого населения, необходимо тщательно рассмотреть риск гипогликемии, прежде чем использовать режим инсулина для достижения агрессивной цели для контроля гипергликемии.Среднее значение A1C, равное 7%, было достигнуто и поддерживалось в течение 12 месяцев с помощью режима инсулиновой помпы или нескольких ежедневных инъекций инсулина у здоровых и функциональных пожилых людей (средний возраст 66 лет) с низкими показателями гипогликемии (99). Добавление инсулина длительного действия было столь же эффективным в достижении целей A1C для пожилых пациентов с диабетом 2 типа (средний возраст 69 лет) в серии испытаний, в которых частота гипогликемии не была выше, чем у более молодых пациентов (средний возраст 53 года) (100 ). Однако данных о таких схемах у людей старше 75 лет или у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и / или ограниченным функциональным статусом, которые были исключены из этих испытаний.

Проблемы со зрением или ловкостью рук могут быть препятствием к инсулинотерапии для некоторых пожилых людей. Ручки упрощают использование, но стоят дороже, чем использование флаконов и шприцев. Риск гипогликемии (особенно ночной) несколько ниже у аналогов по сравнению с человеческими инсулинами, но первые более дороги. Инсулино-индуцированная прибавка в весе вызывает беспокойство у некоторых пациентов, и необходимость более тщательного мониторинга уровня глюкозы в крови может увеличить нагрузку на лечение.

Другие одобренные методы лечения, для которых мало доказательств у пожилых пациентов, включают колесевелам, бромокриптин и прамлинтид.В связи с появлением нового класса лекарств, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2, может потребоваться дополнительное исследование у пожилых людей, чтобы оценить, являются ли лекарственные генитальные инфекции или недержание мочи проблемой в этой популяции.

Уязвимость к гипогликемии.

Возраст, по-видимому, влияет на контррегуляторные реакции на гипогликемию у лиц, не страдающих диабетом. Во время клэмп-исследований гипогликемии симптомы начинаются при более высоких уровнях глюкозы и имеют большую интенсивность у молодых мужчин (в возрасте 22–26 лет), в то время как показатели психомоторной координации ухудшаются раньше и в большей степени у пожилых людей (в возрасте 60–70 лет), стирание обычной разницы в уровне глюкозы в плазме 10–20 мг / дл между субъективным осознанием гипогликемии и началом когнитивной дисфункции (101).Исследования у пожилых людей с диабетом ограничены. В одном небольшом исследовании сравнивали ответы на гипогликемические зажимы у людей старшего возраста (средний возраст 70 лет) и людей среднего возраста (средний возраст 51 год) с диабетом 2 типа. Гормональные контррегулирующие реакции на гипогликемию не различались между возрастными группами, но у участников среднего возраста было значительное усиление вегетативных и нейрогликопенических симптомов в конце гипогликемического периода, в то время как у более старших участников этого не было. Половина участников среднего возраста, но только 1 из 13 участников старшего возраста правильно сообщили, что их уровень глюкозы в крови был низким во время гипогликемии (102).

Распространенность любой гипогликемии (уровень глюкозы в крови ниже 70 мг / дл) или тяжелой гипогликемии (требующей сторонней помощи) у пожилых людей неизвестна. В исследовании ACCORD у пожилых участников обеих групп вмешательства с гликемическим индексом частота тяжелой гипогликемии (гипогликемии, требующей посторонней помощи) была на ~ 50% выше, чем у участников в возрасте до 65 лет (М. Миллер, личное сообщение). В популяционном анализе участников программы Medicaid, получавших инсулин или сульфонилмочевину, частота серьезной гипогликемии (определяемой как гипогликемия, которая приводила к посещению отделения неотложной помощи, госпитализации или смерти) составляла примерно 2 на 100 человеко-лет (103), но явно исследования, основанные на административные базы данных пропускают менее катастрофическую гипогликемию.

Факторы риска гипогликемии при диабете в целом (использование инсулина или стимуляторов секреции инсулина, продолжительность диабета, предшествующая гипогликемия, непостоянное питание, физические упражнения, почечная недостаточность) (104) предположительно применимы и к пожилым пациентам. В процитированном выше исследовании Medicaid к независимым факторам риска относились выписка из больницы в течение предшествующих 30 дней, преклонный возраст, черная раса и использование пяти или более сопутствующих лекарств (103). Оценка факторов риска гипогликемии — важная часть клинической помощи пожилым людям с гипогликемией.Обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, вопросам профилактики, выявления и лечения гипогликемии имеет первостепенное значение.

Риски недостаточного лечения гипергликемии.

Хотя внимание было справедливо уделено рискам чрезмерного лечения гипергликемии у пожилых людей (гипогликемия, бремя лечения, возможно повышенная смертность), нелеченная или недолеченная гипергликемия также имеет риски, даже у пациентов со слишком короткой продолжительностью жизни, чтобы на нее повлияли развитие хронических осложнений.Уровни глюкозы в крови постоянно превышают почечный порог глюкозурии (~ 180–200 мг / дл, но могут варьироваться) повышают риск обезвоживания, электролитных нарушений, недержания мочи, головокружения и падений. Гипергликемический гиперосмолярный синдром является особенно тяжелым осложнением нераспознанной или недолеченной гипергликемии у пожилых людей. Хотя для пожилых пациентов с гипогликемией в анамнезе, высоким бременем сопутствующих заболеваний и ограниченной продолжительностью жизни целесообразно ослаблять гликемические цели, цели, минимизирующие тяжелую гипергликемию, показаны почти всем пациентам.

Ожидаемая продолжительность жизни

Центральная концепция руководств по лечению гериатрического диабета заключается в том, что медицинские работники должны принимать решения относительно целей лечения или вмешательств на ожидаемой продолжительности жизни (2,17,56,57). Считается, что пациенты, ожидаемая продолжительность жизни которых ограничена (например, <5 лет, <10 лет), вряд ли получат пользу от интенсивного контроля уровня глюкозы, например, тогда как пациенты с большей ожидаемой продолжительностью жизни могут быть подходящими кандидатами для этого вмешательства. Наблюдение, подтверждающее эту концепцию, состоит в том, что кривые кумулятивных событий для интенсивной и традиционной групп гликемического контроля UKPDS разделились после 9-летней отметки.

Национальная статистика естественного движения населения Оценки средней ожидаемой продолжительности жизни взрослых людей определенного возраста, пола и расы (105) могут не применяться к пожилым людям с диабетом, у которых продолжительность жизни короче, чем у среднего пожилого человека. Модели прогнозирования смертности, учитывающие такие переменные, как сопутствующие заболевания и функциональный статус, могут служить основой для более точных оценок ожидаемой продолжительности жизни (106–108). Существуют модели прогнозирования смертности, специфичные для диабета, но они не были разработаны для принятия обоснованных решений о лечении (109, 110).Ограничение существующих моделей смертности состоит в том, что они могут помочь ранжировать пациентов по вероятности смерти, но эти вероятности все равно должны быть преобразованы в ожидаемую продолжительность жизни для конкретного пожилого пациента с диабетом.

Имитационные модели могут помочь преобразовать прогноз смертности в пригодную для использования продолжительность жизни. Одна из таких моделей оценила преимущества снижения A1C с 8,0 до 7,0% для гипотетических пожилых пациентов с диабетом с разным возрастом, сопутствующей патологией и функциональным статусом (111).Комбинация множественных сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений была лучшим предиктором ограниченной продолжительности жизни и уменьшенных преимуществ интенсивного контроля глюкозы, чем только возраст. Эта модель предполагает, что средняя продолжительность жизни составляет менее 5 лет для пациентов в возрасте 60–64 лет с семью дополнительными индексными баллами (баллы из-за сопутствующих состояний и функциональных нарушений), в возрасте 65–69 лет с шестью дополнительными баллами, в возрасте 70–74 лет с пять дополнительных баллов и четыре дополнительных балла в возрасте 75–79 лет.Примером сопутствующих заболеваний является диагноз рака, который дает два балла, тогда как примером функционального нарушения является неспособность купаться, присуждаемая двумя баллами.

Совместное принятие решений

Ввиду скудности данных по лечению диабета у пожилых людей решения о лечении часто принимаются со значительной неопределенностью. Совместное принятие решений было рекомендовано как подход к повышению качества этих так называемых медицинских решений с учетом предпочтений (112,113).Ключевые компоненты общего подхода к принятию решений: 1 ) установление постоянного партнерства между пациентом и поставщиком медицинских услуг, 2 ) обмен информацией, 3 ) обсуждение выбора и 4 ) принятие решений и выполнение решений (114 ).

Когда пациенты с диабетом старшего возраста спрашивают об их целях в области здравоохранения, они больше всего обращают внимание на свое функциональное состояние и независимость (115). Ключевым компонентом улучшения коммуникации в клинических условиях может быть обнаружение соответствия между целями пациента и биомедицинскими целями, на которых, как правило, сосредотачиваются врачи.Обсуждения с целью выявления и учета предпочтений пациентов в отношении лечения и целей лечения могут быть трудными, если пациенты не понимают значимости факторов риска или ценности снижения риска. Таким образом, медицинские работники должны сначала проинформировать пациентов и их опекунов о том, что известно о роли факторов риска в развитии осложнений, а затем обсудить возможный вред и пользу мероприятий по снижению этих факторов риска.

Не менее важно обсудить фактические лекарства, которые могут потребоваться для достижения целей лечения, потому что пациенты могут иметь сильные предпочтения в отношении схемы лечения.В исследовании предпочтений пациентов в отношении осложнений диабета и методов лечения терминальные осложнения оказали наибольшее воспринимаемое бремя для качества жизни; однако комплексное лечение диабета имело значительные негативные воспринимаемые эффекты на качество жизни, подобные эффектам промежуточных осложнений (116). Предпочтения для каждого состояния здоровья широко варьировались среди пациентов, и это изменение не было связано со статусом здоровья (117), а это означает, что нельзя предполагать, что предпочтения отдельного пациента известны на основе состояния здоровья.

Многие пожилые люди полагаются на членов семьи или друзей, которые помогут им в принятии решения о лечении или проведении повседневного лечения. В случае пожилого человека с когнитивным дефицитом член семьи или друг на самом деле может выступать в качестве заместителя, принимающего решения. Предыдущие исследования когнитивно интактных пациентов старшего возраста показали, что суррогатные лица, принимающие решения, часто сообщают о предпочтениях пациента в лечении, которые мало коррелируют с его взглядами (118), подчеркивая важность выявления предпочтений пациента, когда это возможно. ). Институт медицины обнаружил, что, хотя доступ к здравоохранению и демографические переменные определяют некоторые расовые и этнические различия, существуют постоянные остаточные разрывы в результатах, связанные с различиями в качестве получаемой помощи (120).Совершенно очевидно, что существует необходимость в дополнительных исследованиях различий в диабете, в частности, для понимания полного воздействия программ повышения качества и вмешательств, учитывающих культурные особенности, среди уязвимых пожилых людей с диабетом.

Приюты вне дома

Учреждения длительного ухода.

Учреждения долгосрочного ухода (LTC) включают дома престарелых, которые обеспечивают круглосуточный медсестринский уход за пациентами, находящимися в стационарном или реабилитационном учреждении, и дома для взрослых семей, где уровень ухода не является столь острым.Диабет распространен в учреждениях долгосрочного медицинского обслуживания, общая распространенность диабета составляет 25% (22% у жителей европеоидной расы и 36% у жителей неевропейской национальности) (121). Резиденты LTC, страдающие диабетом, чаще падают (122), чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и депрессией, чаще страдают функциональными нарушениями, когнитивными нарушениями и зависимостью, чем жители без диабета (123).

У резидента учреждения долгосрочного пребывания может быть нерегулярное и непредсказуемое потребление пищи, недоедание, анорексия и нарушение глотания. Лечебные диеты могут непреднамеренно привести к уменьшению потребления пищи и способствовать непреднамеренной потере веса и недоеданию.Подача еды с учетом культуры, предпочтений, личных целей и способностей пациента может повысить качество жизни, удовлетворенность едой и статус питания (124). У уязвимых пожилых людей, особенно с когнитивной дисфункцией, может быть нарушение чувства жажды, что способствует риску истощения объема и гипергликемических кризов. Ситуации, вызывающие осаждение, включают болезнь, институциональные условия (стационар или больницу), отвращение к питьевой воде, дисфазию, требующую густых жидкостей и некоторых лекарств (125).Потребление жидкости следует поощрять и контролировать в институциональных условиях.

Основной проблемой в учреждениях долгосрочного пребывания является частая текучесть кадров, что приводит к незнанию уязвимых жителей (126). Часто наблюдается неадекватный надзор за гликемическим контролем, связанный с нечастым обзором тенденций гликемии, сложными и трудночитаемыми журналами глюкозы и отсутствием конкретных алгоритмов лечения диабета, включая гликемические параметры, для уведомления поставщика (127). Документально подтверждена чрезмерная зависимость от инсулина по скользящей шкале (SSI).Одно исследование показало, что 83% резидентов, начавших лечение SSI, через 6 месяцев все еще лечились только SSI (128). Основанная на фактах политика контроля гликемии, использования инсулина и лечения гипогликемии может улучшить уход за пациентами с диабетом, облегчить часть бремени, вызванного частой текучестью кадров, и даже привести к большей удовлетворенности персонала.

Больницы.

Пожилые люди более склонны к госпитализации, чем люди более молодого возраста, а люди с диабетом подвергаются очень высокому риску госпитализации.Существует нехватка исследований, посвященных пожилым людям с диабетом, особенно более ослабленным пожилым людям, в больницах. Многие рекомендации, применимые к госпитализированным взрослым с гипергликемией, вероятно, можно экстраполировать на пожилых людей (129 130). Текущие рекомендации рекомендуют целевые уровни гликемии перед приемом пищи на уровне 100–140 мг / дл с максимальными случайными значениями 180 мг / дл у большинства госпитализированных пациентов, не находящихся в критическом состоянии, при условии, что эти целевые показатели могут быть безопасно достигнуты с низким риском гипогликемии.Менее строгие целевые значения гликемии могут быть подходящими для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и сокращенной продолжительностью жизни — критерии, которые могут быть применимы ко многим госпитализированным пожилым людям. Однако в целом уровни глюкозы следует поддерживать на уровне ниже 200 мг / дл, чтобы свести к минимуму симптоматическую гипергликемию с сопутствующими нарушениями жидкости и электролитов, почечными осложнениями и риском инфекции (129 130). Исследования целевых показателей гликемического контроля у пациентов в критическом состоянии действительно включали пожилых людей, и поэтому рекомендации по инфузии инсулина и гликемические цели ADA (17) разумны для пожилых людей в отделениях интенсивной терапии.Другие рекомендации для всех взрослых, такие как воздержание от использования только схем по скользящей шкале и неинсулиновых антигипергликемических препаратов, также целесообразны для госпитализированных пожилых людей.

Переход из больницы в дом или в учреждения краткосрочного или длительного ухода — это периоды повышенного риска для пациентов с диабетом, и, вероятно, в большей степени для пожилых пациентов. Пациентам старшего возраста, принимающим инсулин, возможно, потребуется увеличить или уменьшить дозу по мере того, как они выздоравливают после острого заболевания и их диета улучшается. Делирий (резкое снижение когнитивной функции) — частое осложнение, наблюдаемое у пожилых людей во время и после госпитализации, и может потребовать более тщательного наблюдения, чтобы избежать ошибок при дозировании.Согласование приема лекарств, обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, и тесное взаимодействие между стационарными и амбулаторными бригадами критически важны для обеспечения безопасности пациентов и снижения количества повторных госпитализаций.

Каковы согласованные рекомендации для врачей, лечащих пожилых людей с диабетом или находящихся в группе риска?

Хотя несколько организаций разработали руководства, относящиеся к пожилым людям и / или лицам с серьезными сопутствующими заболеваниями, отсутствие доказательств несколько затрудняет предоставление конкретных рекомендаций для клиницистов.После обзора имеющихся данных и рассмотрения вопросов, которые могут повлиять на решения о лечении у пожилых людей с диабетом, авторы разработали рекомендации в ряде областей. Таблица 1 представляет собой основу для рассмотрения целей лечения гликемии, артериального давления и дислипидемии. Эта структура основана на работе Blaum et al. (131), в которых состояние здоровья, определяемое наличием и количеством сопутствующих заболеваний или нарушений функционального статуса, приводит к идентификации трех основных классов пожилых пациентов: 1 ) относительно здоровых, 2 ) тех, кто со сложными историями болезни, где самопомощь может быть затруднена, и 3 ) с очень серьезными сопутствующими заболеваниями и функциональными нарушениями.Эти три класса соответствуют возрастающим уровням риска смертности (131). Наблюдение о том, что существует три основных класса пожилых пациентов с диабетом, подтверждается другими исследованиями (132). Эти рамки представляют собой попытку уравновесить ожидаемые временные рамки результатов вмешательств с ожидаемой продолжительностью жизни. В таблице 2 представлены дополнительные согласованные рекомендации, выходящие за рамки целей лечения гликемии, артериального давления и дислипидемии.

Структура для рассмотрения целей лечения гликемии, артериального давления и дислипидемии у пожилых людей с диабетом

Дополнительные согласованные рекомендации по уходу за пожилыми людьми с диабетом

Как лучше всего заполнить пробелы в доказательствах?

Исключение пожилых и особенно слабых пожилых участников из большинства традиционных рандомизированных контролируемых испытаний вмешательств против диабета оставило у нас большие пробелы в наших знаниях о том, как лучше всего бороться с диабетом в возрастной группе с наивысшими показателями распространенности.Будущие исследования должны учитывать сложность и неоднородность пожилых людей. В исследованиях необходимо будет включить пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, зависимыми жизненными ситуациями и гериатрическими синдромами, чтобы расширить наши знания об этих группах населения. Помимо расширения критериев включения для рандомизированных контролируемых испытаний, нам все чаще будут нужны сложные данные наблюдений или сравнительные данные об эффективности из «реальных» условий и групп населения. Предлагаемые вопросы и темы исследования перечислены в таблице 3.

Консенсусные рекомендации по исследовательским вопросам о диабете у пожилых людей

Благодарности

ADA благодарит следующих людей за их отличные презентации на конференции по развитию консенсуса по диабету и пожилым людям: Эдвард Грегг, доктор философии; Николас Муси, доктор медицины; М.Е. Миллер, доктор философии; Р. Харша Рао, доктор медицины, FRCP; Крейг Уильямс, PharmD, BCPS, FNLA; Барбара Резник, доктор философии, CRNP, FAAN, FAANP; Кэрол М. Менджион, доктор медицины, MSPH; Джилл П. Крэндалл, доктор медицины; Кэролайн С.Blaum, MD, MS; Джефф Д. Уильямсон, доктор медицины, MHS; Джон М. Якичич, доктор философии; Тамара Харрис, доктор медицинских наук; и Наушира ​​Пандья, MD, CMD.

Авторы благодарят Бобби Александер, Моник Линдси и Эрнестин Уокер за их помощь в проведении конференции по развитию консенсуса. Конференция по развитию консенсуса была поддержана грантом на планирование от Ассоциации профессоров субспециальных специальностей (хотя и грантом Фонда Джона А. Хартфорда), образовательными грантами от Lilly USA, LLC и Novo Nordisk, а также спонсорской поддержкой Medco Foundation и Sanofi.Спонсоры не имели никакого влияния на выбор докладчиков или членов авторской группы, темы и контент, представленные на конференции, или содержание этого отчета. Мнения M.S.K. в этой работе являются ее собственными и не отражают официальную позицию ADA.

Работа Х.Ф. частично поддерживается программой Гериатрических исследований, образовательных и клинических центров Департамента по делам ветеранов и Национальными институтами здравоохранения США. Грант Министерства здравоохранения и социальных служб 1R18AE000049-01.Работа J.B.H. частично поддерживается Национальным институтом старения Центра независимости пожилых американцев Клода Д. Пеппера (P30 AG024824). Работа ESH частично поддерживается за счет поддержки Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек: Центр исследований и обучения диабета (P60 DK20595), Чикагский центр трансляционных исследований диабета (P30 DK092949) и грант на проект (RO1 DK081796). ).

M.S.K., V.J.B., H.F., E.S.H., P.S.O. и C.S.S. не обнаружил конфликта интересов.

N.C. находится в бюро выступлений Novo Nordisk и Amylin. L.B.H. получает гонорары за выступление от Санофи. J.B.H. возглавляет Комитет по мониторингу данных для глобальных исследований и разработок Takeda по изучению нового ингибитора дипептидилпептидазы-4. M.T.K. получает грантовую поддержку от Санофи и работает консультантом Regeneron. М.Н.М. получает грантовую поддержку от Санофи. R.E.P. сообщает о следующих платежах, все напрямую в некоммерческую организацию Florida Hospital: гранты на исследования от Novartis, Lilly, Takeda, Novo Nordisk, Merck, MannKind, Roche, Sanofi, GlaxoSmithKline и Pfizer, а также гонорары или гонорары от Novartis, Eisai, Takeda, Novo Nordisk, Merck, MannKind, AstraZeneca / Bristol-Myers Squibb, Roche, Sanofi, GlaxoSmithKline и Lexicon.О других потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Сноски

• Клинические рекомендации и рекомендации по программе исследований в этой статье являются исключительно мнением авторов и не отражают официальную позицию Американской диабетической ассоциации.

• Эта статья была совместно опубликована в журнале Американского гериатрического общества .

• © 2012 Американская диабетическая ассоциация и Американское гериатрическое общество.

Список литературы

1. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный информационный бюллетень по диабету: Общая информация и национальные оценки диабета в США, 2011 г. Атланта, Джорджия, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г.

2. ↵
3. ↵
4. ↵
5. ↵
6. ↵
7. ↵
8. ↵
9. ↵
10. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний.Ресурс общественного здравоохранения по диабету. Доступно на сайте www.cdc.gov/diabetes. По состоянию на 27 сентября 2012 г.

11. ↵
12. ↵
13. ↵
14. ↵
15. ↵
16. ↵
17. ↵
18. ↵
19. ↵
9 ↵
23. ↵
24. ↵
25. ↵
26. ↵
27. ↵
28. ↵
29. ↵
30. ↵
31. ↵
32. ↵
33. ↵
43. ↵
44. ↵
45. ↵
46. ↵
47. ↵
48. ↵
49. ↵
50. ↵
51. ↵
52. ↵
53. ↵
11
55. 909
56. ↵
57. ↵
58. ↵
59. ↵
60. ↵
61. ↵
62. ↵
63. ↵
65. ↵
66. ↵
9
70. ↵
71. ↵
72. ↵
73. ↵
74. ↵
75. ↵
76. ↵
77. ↵
78. ↵
79. ↵
80. ↵
11
82. 909
83. ↵
84. ↵
85. ↵
86. ↵
87. ↵
88. ↵
89. ↵
90. ↵
91. ↵
92. ↵
93. ↵
912
102. 909
103. ↵
104. ↵
105. ↵
106. ↵
107. ↵
108. ↵
109. ↵
110. ↵
111. ↵
112. ↵
113. ↵
Этнический комитет по уходу за здоровьем 911 ↵

Неравное обращение: борьба с расовыми и этническими различиями в сфере здравоохранения (с CD).

No related posts.